Zagadnienia dotyczące dokumentacji medycznej dość często pojawiają się na moim blogu (ostatnio pisałem o wystawianiu skierowań do szpitala na wszelki wypadek - patrz tutaj). Powody, dla których tak często zajmuję się dokumentacją medyczną są oczywiste: po pierwsze, jest to w praktyce najważniejszy dowód w sprawach sądowych przeciwko lekarzom (zobacz więcej tutaj); po drugie, regulacje dotyczące dokumentacji medycznej zmieniają się niestety dość często. Kilka dni temu jeden z użytkowników mojej strony przesłał do mnie pytanie o to, czy pacjent ma prawo robić zdjęcia dokumentacji medycznej, gdy złożył wniosek o wgląd w dokumentację medyczną, a nie o wykonanie jej fotokopii.

Ostatnio napisała do mnie jedna z czytelniczek mojego bloga w bardzo ciekawej i jednocześnie ważnej sprawie. Pani Doktor pyta o to: „czy mam prawo nie wydać policji dokumentacji medycznej pacjentki. Policja domagała się wydania dokumentacji na polecenie prokuratora, ale nie przedstawili nakazu w formie pisemnej tylko legitymację policjanta, argumentując ze to powinno wystarczyć mi do wydania ww. dokumentacji?”. Pytanie jest bardzo ważne, ponieważ prokuratury prowadzą coraz więcej postępowań w sprawach o błędy medyczne (patrz: tutaj) i zdarza się, że nie wszystkie procedury są całkowicie wypełnione.

  Na swoim blogu wiele miejsca poświęcam ważnym wpisom do dokumentacji medycznej, dzieląc się swoimi spostrzeżeniami ze spraw sądowych. Temat ten wielokrotnie wraca w najróżniejszych odsłonach (patrz tutaj o poradach dotyczących prowadzenia dokumentacji medycznej, tutaj o odnotowywaniu godzin w dokumentacji medycznej i tutaj o wpisach w karcie informacyjnej z leczenia szpitalnego), ponieważ w praktyce bardzo często o wyniku procesu decyduje dokumentacja medyczna. Broniąc lekarzy w całej Polsce w sprawach cywilnych, karnych i z zakresu odpowiedzialności zawodowej, zauważyłem, że lekarze często bowiem umieszczają w dokumentacji medycznej wpisy tak ogólne, iż nic z nich nie wynika. Prowadzi to do tego, że w konkretnej sprawie mogą one zostać zakwestionowane jako niemające znaczenia prawnego.

  Przez sierpień otrzymałem wiele e-mail, za które bardzo dziękuję. W kilku z nich powtarzała się prośba o umieszczenie postu, dotyczącego ważnych wpisów w karcie informacyjnej z leczenia szpitalnego. Odpowiadając  na tę prośbę i nawiązując do poprzednich postów, w których pisałem o ważnych wpisach w dokumentacji medycznej (tutaj, tutaj i tutaj), przedstawiam Państwu 4 informacje, które zawsze powinny zostać uwzględnione w karcie informacyjnej z leczenia szpitalnego.

W ostatnim czasie przychodzi do mnie wiele pytań, dotyczących dokumentacji medycznej. Wzrost liczby pytań dotyczących tej problematyki wynika z tego, że w ostatnim czasie zmieniły się przepisy dotyczące dokumentacji medycznej. Przede wszystkim wprowadzono szereg nowych przepisów do ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (dodanie m.in. art. 30a u.p.p.) albo znowelizowano już obowiązujące przepisy (m.in. art. 24, art. 27 u.p.p.). Najważniejsze zmiany omówiłem we wpisach poświęconych dopuszczalności wysyłania dokumentacji medycznej e-mailem (tutaj) oraz obowiązkowi prowadzenia wykazu udostępnionej dokumentacji medycznej (tutaj). Dzisiaj chciałbym zwrócić Państwa uwagę na praktykę, która funkcjonuje w wielu podmiotach leczniczych – ustanowiony regulaminem albo decyzją kierownika podmiotu leczniczego (często lekarza-właściciela) obowiązek pisemnego składania wniosków o udostępnienie dokumentacji medycznej.

Zagadnieniem udostępnienia dokumentacji medycznej zajmowałem się już klika razy na swoim blogu (patrz m.in. tutaj i tutaj). W związku z tym tylko przypomnę, że przedstawiciel ustawowy pacjenta małoletniego, pacjent lub osoba przez niego upoważniona mają prawo do otrzymania dokumentacji medycznej w sposób wybrany przez siebie i dopuszczony przez prawo (prawo przewiduje, że pacjent może otrzymać dokumentację medyczną: do wglądu w miejscu udzielania świadczeń zdrowotnych; przez sporządzenie jej wyciągu, odpisu, kopii lub wydruku; za pośrednictwem środków komunikacji elektronicznej; na informatycznym nośniku danych). Po publikacji wpisu o tym, czy pacjentowi zawsze należy wydawać pełen opis wizyty (tutaj), otrzymałem kilka e-maili z pytaniami, dotyczącymi obowiązków związanych z wydaniem dokumentacji medycznej. Poniżej postaram się odpowiedzieć na te pytania.

Kilka dni temu na jednym ze szkoleń rozważaliśmy interesującą kwestię, która dotyczy aspektów psychologiczno-prawnych pracy z pacjentem. Jeden z uczestników szkolenia powiedział, że prowadzi dokumentację medyczną w formie elektronicznej i ma taki zwyczaj, iż za każdym razem wydaje pacjentowi wydruk całości wizyty. Pacjent w tym gabinecie otrzymuje więc pełną dokumentację z wizyty, a więc badanie podmiotowe, badanie przedmiotowe, rozpoznania, opis wykonanych badań i zalecenia, a także orzeczenia o stanie zdrowia (recepty, zwolnienia), jeżeli są wystawione. Moim zdaniem, praktyka ta jest zgodna z prawem, ale bardzo niebezpieczna i dlatego ją odradzam.

Temat dokumentacji medycznej powraca na tym blogu bardzo często (zob. np. posty o ważnych wpisach w dokumentacji medycznej czy prowadzeniu dokumentacji medycznej), ponieważ w sprawach sądowych dokumentacja medyczna odgrywa kluczową rolę (zob. np. tutaj). Pretekstem do dzisiejszego wpisu jest jednak nie pytanie użytkownika, lecz to, że wygrałem dwie sprawy sądowe, w których czas miał decydujące znaczenie. Niestety sprawy te ciągnęły się parę lat, ponieważ istotne okoliczności dotyczące czasu musiałem udowodniać inaczej niż za pomocą dokumentacji medycznej – na szczęcie udało się. Z tego powodu dzisiejszy wpis postanowiłem poświęcić refleksji o znaczeniu czasu w dokumentacji medycznej.

Jeden z użytkowników mojej strony przedstawił interesującą sytuację, która wyglądała tak: pacjent wysłał e-maila, w którym zażądał przesłania mu skanów jego dokumentacji medycznej, na ten sam adres e-mail, z którego przysłał wiadomość. W tej sytuacji lekarz ma wątpliwość, czy może wysłać dokumentację medyczną za pomocą e-maila. Jak bowiem trafnie zauważa ten użytkownik: „nie mam pewności, że jest to adres e-mailowy tego pacjenta”.

Po ostatnim artykule, w którym pisałem o znaczeniu kontrolowania przestrzegania zaleceń przez pacjenta (patrz: tutaj), trafiło do mnie kilka e-maili z pytaniem, jak wykazać, że pacjent nie przestrzega zaleceń. Odpowiadając na tak postawione pytanie: udowodnić nieprzestrzeganie zaleceń przez pacjenta można za pomocą każdego środka dowodowego (np. dokumentacji medycznej, zeznań świadków, wyników badań), najprościej jednak można to zrobić poprzez zawarcie w dokumentacji medycznej odpowiednich informacji, które umożliwią sądowi wyciągniecie wniosku, że pacjent nie przestrzegał zaleceń. Poniżej przedstawię przykładowe adnotacje, które dowodzą nieprzestrzegania zaleceń przez pacjenta.

Jak wielokrotnie pisałem na swoim blogu, dokumentacja medyczna ma szczególne znaczenie w sprawach sądowych (patrz np. tutaj), a często decyduje o wygranej albo przegranej w sądzie (zob. lilka orzeczeń tutaj). Niestety ciągle się przekonuję, że w wielu podmiotach leczniczych są ogromne problemy z prowadzeniem dokumentacji medycznej. Przede wszystkim chodzi o prowadzenie dokumentacji medycznej w sposób chaotyczny i niestaranny. Ostatnio jeden z klientów przyniósł mi zgodę na poważny zabieg medyczny z zakresu ortopedii, w której nie było napisane na jaki zabieg pacjentka się zgodziła (to pole było puste). Biorąc powyższe okoliczności pod uwagę, przygotowałem dla Państwa 20 sugestii, których uwzględnienie spowoduje, że dokumentacja medyczna będzie lepszym materiałem dowodowym, gdyby kiedykolwiek doszło do sprawy sądowej.

Od jednego z użytkowników mojej strony otrzymałem bardzo ciekawe pytanie, dotyczące tego, czy na żądanie (lub prośbę) pacjenta lekarz może pewnych informacji nie wpisywać do dokumentacji medycznej. Autor pytania zaznaczył, że regularnie spotyka się z taką sytuacją i zawsze jest ona trudna i dla niego, i dla pacjenta. Co oczywiste, sytuacja taka może rodzić konflikt na linii pacjent-lekarz. W praktyce przypadki takie nie są wcale odosobnione. Najczęściej pacjenci nie chcą wpisywania informacji, których ujawnienie wobec różnych osób mogłoby postawić ich w niezręcznej sytuacji: niepełnoletnia pacjentka prosi ginekologa o niewpisywanie, że nie jest dziewicą; kierowca z rozpoznaną cukrzycą prosi o nieodnotowanie, że miewa epizody hipoglikemii; pacjent żąda usunięcia wpisu, że zachowuje się agresywnie itd.

Dziś chciałbym zająć się kwestią, która pojawiła się na V Kongresie Prawa Medycznego, ponieważ wkrótce będzie ona miała ogromne znaczenie dla lekarzy. Chodzi o niedawną zmianę przepisów dotyczących tajemnicy lekarskiej. Krótko przypominając: w dniu 5 sierpnia 2016 r. weszła w życie nowelizacja ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty, zgodnie z którą lekarz jest związany tajemnicą zawodową również po śmierci pacjenta, chyba że zgodę na ujawnienie tajemnicy wyrazi osoba bliska w rozumieniu art. 3 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta. Temat nowelizacji i wywołanych przez nią kontrowersji został znakomicie przedstawiony przez mec. Jolantę Budzowską (więcej informacji tutaj) oraz dra n. med. Jerzego Friedigera. Prelegenci obnażyli wszystkie wady regulacji, w szczególność podkreślając jej niejednoznaczność.

Po serii wpisów dotyczących znaczenia dokumentacji medycznej w sprawach sądowych (zob. np. tutaj i tutaj) wielu lekarzy zwróciło się do mnie z pytaniem, czemu dokumentacja medyczna jest taka ważna. Co więcej, niektórzy czytelnicy mojego bloga – słusznie – zauważyli, że polskie prawa nie zna hierarchii dowodów, zgodnie z którą jeden dowód jest ważniejszy od drugiego. Zasadnie więc pyta jeden z użytkowników, „na jakiej podstawie przypisuje Pan tak istotną rolę dokumentacji medycznej, skoro nie wynika ona ani z przepisów prawnych, ani z orzecznictwa sądowego”. Poniżej postaram się odpowiedzieć na to niezwykle ważne pytanie i podać 6 powodów, dla których moim zdaniem dokumentacja medyczna jest dowodem najważniejszym.

Dość często we wpisach w tym blogu poruszam problem dokumentacji medycznej (zob. np. ważne wpisy do dokumentacji, dokumentacja wg NIK-u, najtrudniejszy przeciwnik na sali sądowej, dokumentacja medyczna a ocena staranności lekarskiej), bo jest to jeden z najważniejszych dowodów w sprawach sądowych. Dziś napiszę o fałszowaniu dokumentacji medycznej, ponieważ często otrzymuję pytania o konkretne sytuacje, dotyczące wypełnienia dokumentacji medycznej. Pytający często mają wątpliwość, czy dane działanie, związane z dokumentacją medyczną, jest prawidłowe. Poniżej odpowiedzi na najczęściej zadawane pytania i wskazanie praktyk, które sądy uznają za fałszowanie dokumentacji medycznej, a więc przestępstwo z art. 271 § 1 k.k., za które grozi do 5 lat pozbawienia wolności.

Jak obiecałem w jednym z poprzednich postów (patrz: tutaj), będę zamieszczał sukcesywnie artykuły dotyczące ważnych wpisów do dokumentacji medycznej dla różnych specjalizacji. Kilka lat temu zamieściłem post o 6 wpisach, które mogą uratować PWZ (tutaj) oraz o 6 ważnych wpisach dla zabiegowców (patrz: tutaj), które spotkały się z Państwa dużym odezwem (nota bene jeszcze raz dziękuję za wszystkie komentarze, e-maile i wiadomości w tej sprawie). Dziś, po kolejnych doświadczeniach sądowych oraz wielu rozmowach z zabiegowcami, chciałbym dodać kilka istotnych wpisów dla chirurgów i ortopedów. Temat ten jest moim zdaniem bardzo aktualny, ponieważ ortopedzi i chirurdzy są na drugim miejscu pod względem liczby wytaczanych spraw sądowych, ustępując miejsca tylko położnikom.

  Jak wynika z orzecznictwa sądowego, dokumentacja medyczna jest kluczowym dowodem, ponieważ jej właściwe prowadzenie świadczy o staranności lekarza (zob. wyrok Sądu Apelacyjnego w Białymstoku z dnia 15 maja 2015 r., sygn. akt I ACa 1077/14). Tym samym warto odnotowywać różne istotne informacji w dokumentacji, gdyż mogą być ważnym argumentem w sprawie sądowej. Oprócz wpisów o charakterze ogólnym (patrz: tutaj) w dokumentacji powinny się znaleźć wpisy, odnoszące się do specyfiki danej specjalizacji. Niniejszym artykułem otwieram cykl postów o ważnych wpisach do dokumentacji medycznej dla poszczególnych specjalizacji. Dziś diabetologia.

Ostatnio jeden z użytkowników mojej strony zadał ciekawe pytania, dotyczące interpretacji przepisów rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 20 września 2012 r. w sprawie standardów postępowania medycznego przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych z zakresu opieki okołoporodowej sprawowanej nad kobietą w okresie fizjologicznej ciąży, fizjologicznego porodu, połogu oraz opieki nad noworodkiem (dalej: r.s.f.). Lekarz ten zapytał o to, czy plan opieki przedporodowej i plan porodu powinien być podpisany przez ciężarną.

  W zeszłym tygodniu otrzymałem następujące pytanie od jednego z użytkowników strony: „Czy mamy obowiązek, jako lekarz POZ, uzupełniać tzw. karty kolonijne, na których zamieszczone są oświadczenia, że dziecko nie ma przeciwwskazań zdrowotnych do uczestniczenia w kolonii lub innym zorganizowanym wypoczynku?”. Zdaniem piszącego do mnie lekarza, problem z wypisywaniem tych kart polega na tym, że on nie wie na jaki rodzaj obozu dziecko wyjeżdża i nie ma podstaw do stwierdzania przeciwwskazań do uczestniczenia w określonych zajęciach.

  W dniu 28 kwietnia 2016 r. prezes Najwyższej Izby Kontroli zatwierdził raport NIK nt. tworzenia i udostępniania dokumentacji w podmiotach leczniczych. Warto zapoznać się bliżej z tym raportem, ponieważ w istotny sposób obnaża słabości dokumentacji medycznej kontrolowanych podmiotów leczniczych i wskazuje na zagrożenia dla lekarzy związane z nieprawidłowym prowadzeniem dokumentacji medycznej.