Po wakacyjnej przerwie w odpowiedzi na prośby czytelników mojego bloga (dziękuję za e-maile) kontynuuję cykl postów o ważnych wpisach do dokumentacji medycznej dla poszczególnych specjalizacji (patrz: chirurgia i ortopedia - tutaj, diabetologia - tutaj). Dziś kardiologia – specjalizacja, która ostatnimi laty coraz częściej stanowi przedmiot zainteresowania organów wymiaru sprawiedliwości.

Ostatnio otrzymałem ciekawe pytanie od lekarza, który często wykonuje badania ultrasonograficzne. Zapytał on, „czy zdjęcia z badania USG muszą być przechowywane w dokumentacji czy wystarczy, że zdjęcia te wyda się pacjentowi”. Jak wskazał ten lekarz, o wiele mniej kłopotliwe jest po prostu wydanie zdjęć pacjentowi i „oszczędzanie” miejsca na dysku. Pytanie to – pomimo, że pozornie proste – kryje w sobie kilka aspektów, na które warto zwrócić uwagę.

  Pod ostatnim moim wpisem na temat dokumentacji medycznej (tutaj) jeden z użytkowników strony dodał komentarz, w którym zadaje bardzo trafne pytanie: „Czy w sądzie wartość dokumentacji medycznej w postaci elektronicznej i dokumentacji prowadzonej w postaci papierowej jest taka sama?”. Kwestia ta jest na tyle istotna, że należy poświęcić jej więcej miejsca, ponieważ wciąż wielu lekarzy z obawami patrzy na dokumentacje medyczną w postaci elektronicznej (zob. np. Apel Prezydium Naczelnej Rady Lekarskiej do Ministra Zdrowia Nr 4/18/P-VII – dostępny tutaj).

Ponad tydzień temu otrzymałem ciekawe pytanie od jednego z użytkowników mojej strony: „Czy prowadząc w gabinecie dokumentację medyczną w formie elektronicznej muszę ją po każdej wizycie drukować w celu złożenia podpisu i pieczątki?”. Pytanie to jest jak najbardziej uzasadnione, ponieważ często w praktyce spotykam się z sytuacją, w której lekarz sporządza dokumentację medyczną na komputerze, a potem ją drukuje i chowa do kartoteki pacjenta. Co więcej odpowiedź wcale nie jest jednoznaczna i zależy od sytuacji, z którą mamy do czynienia.

Jednak z użytkowniczek mojej strony zwróciła się z pytaniem, czy Państwowej Inspekcji Sanitarnej (dalej: Sanepid) można na jej żądanie udostępnić dokumentację medyczną pacjenta. Pani Doktor pisze, że udostępniono imienny wykaz osób uchylających się od szczepień, ale jej wątpliwość wzbudziło to, że „Sanepid zwrócił się oficjalnym pismem o przekazanie pełnej dokumentacji medycznej dzieci, których rodzice uchylają się od obowiązku wykonania u nich szczepień ochronnych”. Z podobnym pytaniem coraz częściej zwracają się do mnie lekarze, ponieważ – jak wynika z danych Państwowego Zakładu Higieny – liczba osób odmawiających szczepień gwałtownie rośnie (z 5000 w 2012 r. do 25 tysięcy w I połowie 2017 r.). 

Ostatnio zwrócił się do mnie jeden z użytkowników mojej strony z pytaniem o treść protokołu operacyjnego. Lekarz ten słusznie zauważył, że w obowiązujących przepisach nie zawarto wymagań odnoszących się do treści protokołu operacyjnego, poza tym, że protokół ten ma być dołączony do historii choroby, jeżeli była wykonywana operacja (§ 15 ust. 1 pkt 12 rozporządzenia w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania). Użytkownik pyta jednakże, czy „w świetle praktyki sądowej należy umieszczać pewne elementy, które w razie procesu mogłyby świadczyć na korzyść lekarza”. Pytanie to jest bardzo istotne, ponieważ – jak wynika z różnego rodzaju statystyk i moich własnych obserwacji – lekarze o specjalnościach zabiegowych często są pozywani lub oskarżani w sprawach sądowych.

  Tematy związane z dokumentacją medyczną często goszczą na moim blogu, ponieważ dotyczą jednego z najważniejszych dowodów w sprawach o błędy medyczne (ostatnio pisałem o robieniu zdjęć podczas przeglądania dokumentacji medycznej – tutaj, wydawaniu dokumentacji na żądanie policji – tutaj i wystawianiu skierowań do szpitala na wszelki wypadek – tutaj). Na szczęście coraz więcej lekarzy jest świadomych znaczenia dokumentacji medycznej i jej jakość stopniowo rośnie, choć ciągle jeszcze zdarzają się wpisy, które nic nie znaczą (patrz: tutaj). Ostatnio od jednej z użytkowniczek strony otrzymałem pytanie, czy wpis „w badaniu ogólnolekarskim - zdrowy” ma wartość dowodową. Jak bowiem pisze lekarka, która zadała mi to pytanie: „w naszej przychodni panuje dość powszechny zwyczaj wpisywania informacji w rodzaju: „kaszel od 2 dni, poza tym w badaniu ogólnolekarskim zdrowy” lub „w badaniu ogólnopediatrycznym zdrowy – można szczepić”.

Zagadnienia dotyczące dokumentacji medycznej dość często pojawiają się na moim blogu (ostatnio pisałem o wystawianiu skierowań do szpitala na wszelki wypadek - patrz tutaj). Powody, dla których tak często zajmuję się dokumentacją medyczną są oczywiste: po pierwsze, jest to w praktyce najważniejszy dowód w sprawach sądowych przeciwko lekarzom (zobacz więcej tutaj); po drugie, regulacje dotyczące dokumentacji medycznej zmieniają się niestety dość często. Kilka dni temu jeden z użytkowników mojej strony przesłał do mnie pytanie o to, czy pacjent ma prawo robić zdjęcia dokumentacji medycznej, gdy złożył wniosek o wgląd w dokumentację medyczną, a nie o wykonanie jej fotokopii.

Ostatnio napisała do mnie jedna z czytelniczek mojego bloga w bardzo ciekawej i jednocześnie ważnej sprawie. Pani Doktor pyta o to: „czy mam prawo nie wydać policji dokumentacji medycznej pacjentki. Policja domagała się wydania dokumentacji na polecenie prokuratora, ale nie przedstawili nakazu w formie pisemnej tylko legitymację policjanta, argumentując ze to powinno wystarczyć mi do wydania ww. dokumentacji?”. Pytanie jest bardzo ważne, ponieważ prokuratury prowadzą coraz więcej postępowań w sprawach o błędy medyczne (patrz: tutaj) i zdarza się, że nie wszystkie procedury są całkowicie wypełnione.

  Na swoim blogu wiele miejsca poświęcam ważnym wpisom do dokumentacji medycznej, dzieląc się swoimi spostrzeżeniami ze spraw sądowych. Temat ten wielokrotnie wraca w najróżniejszych odsłonach (patrz tutaj o poradach dotyczących prowadzenia dokumentacji medycznej, tutaj o odnotowywaniu godzin w dokumentacji medycznej i tutaj o wpisach w karcie informacyjnej z leczenia szpitalnego), ponieważ w praktyce bardzo często o wyniku procesu decyduje dokumentacja medyczna. Broniąc lekarzy w całej Polsce w sprawach cywilnych, karnych i z zakresu odpowiedzialności zawodowej, zauważyłem, że lekarze często bowiem umieszczają w dokumentacji medycznej wpisy tak ogólne, iż nic z nich nie wynika. Prowadzi to do tego, że w konkretnej sprawie mogą one zostać zakwestionowane jako niemające znaczenia prawnego.

  Przez sierpień otrzymałem wiele e-mail, za które bardzo dziękuję. W kilku z nich powtarzała się prośba o umieszczenie postu, dotyczącego ważnych wpisów w karcie informacyjnej z leczenia szpitalnego. Odpowiadając  na tę prośbę i nawiązując do poprzednich postów, w których pisałem o ważnych wpisach w dokumentacji medycznej (tutaj, tutaj i tutaj), przedstawiam Państwu 4 informacje, które zawsze powinny zostać uwzględnione w karcie informacyjnej z leczenia szpitalnego.

W ostatnim czasie przychodzi do mnie wiele pytań, dotyczących dokumentacji medycznej. Wzrost liczby pytań dotyczących tej problematyki wynika z tego, że w ostatnim czasie zmieniły się przepisy dotyczące dokumentacji medycznej. Przede wszystkim wprowadzono szereg nowych przepisów do ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (dodanie m.in. art. 30a u.p.p.) albo znowelizowano już obowiązujące przepisy (m.in. art. 24, art. 27 u.p.p.). Najważniejsze zmiany omówiłem we wpisach poświęconych dopuszczalności wysyłania dokumentacji medycznej e-mailem (tutaj) oraz obowiązkowi prowadzenia wykazu udostępnionej dokumentacji medycznej (tutaj). Dzisiaj chciałbym zwrócić Państwa uwagę na praktykę, która funkcjonuje w wielu podmiotach leczniczych – ustanowiony regulaminem albo decyzją kierownika podmiotu leczniczego (często lekarza-właściciela) obowiązek pisemnego składania wniosków o udostępnienie dokumentacji medycznej.

Zagadnieniem udostępnienia dokumentacji medycznej zajmowałem się już klika razy na swoim blogu (patrz m.in. tutaj i tutaj). W związku z tym tylko przypomnę, że przedstawiciel ustawowy pacjenta małoletniego, pacjent lub osoba przez niego upoważniona mają prawo do otrzymania dokumentacji medycznej w sposób wybrany przez siebie i dopuszczony przez prawo (prawo przewiduje, że pacjent może otrzymać dokumentację medyczną: do wglądu w miejscu udzielania świadczeń zdrowotnych; przez sporządzenie jej wyciągu, odpisu, kopii lub wydruku; za pośrednictwem środków komunikacji elektronicznej; na informatycznym nośniku danych). Po publikacji wpisu o tym, czy pacjentowi zawsze należy wydawać pełen opis wizyty (tutaj), otrzymałem kilka e-maili z pytaniami, dotyczącymi obowiązków związanych z wydaniem dokumentacji medycznej. Poniżej postaram się odpowiedzieć na te pytania.

Kilka dni temu na jednym ze szkoleń rozważaliśmy interesującą kwestię, która dotyczy aspektów psychologiczno-prawnych pracy z pacjentem. Jeden z uczestników szkolenia powiedział, że prowadzi dokumentację medyczną w formie elektronicznej i ma taki zwyczaj, iż za każdym razem wydaje pacjentowi wydruk całości wizyty. Pacjent w tym gabinecie otrzymuje więc pełną dokumentację z wizyty, a więc badanie podmiotowe, badanie przedmiotowe, rozpoznania, opis wykonanych badań i zalecenia, a także orzeczenia o stanie zdrowia (recepty, zwolnienia), jeżeli są wystawione. Moim zdaniem, praktyka ta jest zgodna z prawem, ale bardzo niebezpieczna i dlatego ją odradzam.

Temat dokumentacji medycznej powraca na tym blogu bardzo często (zob. np. posty o ważnych wpisach w dokumentacji medycznej czy prowadzeniu dokumentacji medycznej), ponieważ w sprawach sądowych dokumentacja medyczna odgrywa kluczową rolę (zob. np. tutaj). Pretekstem do dzisiejszego wpisu jest jednak nie pytanie użytkownika, lecz to, że wygrałem dwie sprawy sądowe, w których czas miał decydujące znaczenie. Niestety sprawy te ciągnęły się parę lat, ponieważ istotne okoliczności dotyczące czasu musiałem udowodniać inaczej niż za pomocą dokumentacji medycznej – na szczęcie udało się. Z tego powodu dzisiejszy wpis postanowiłem poświęcić refleksji o znaczeniu czasu w dokumentacji medycznej.

Jeden z użytkowników mojej strony przedstawił interesującą sytuację, która wyglądała tak: pacjent wysłał e-maila, w którym zażądał przesłania mu skanów jego dokumentacji medycznej, na ten sam adres e-mail, z którego przysłał wiadomość. W tej sytuacji lekarz ma wątpliwość, czy może wysłać dokumentację medyczną za pomocą e-maila. Jak bowiem trafnie zauważa ten użytkownik: „nie mam pewności, że jest to adres e-mailowy tego pacjenta”.

Po ostatnim artykule, w którym pisałem o znaczeniu kontrolowania przestrzegania zaleceń przez pacjenta (patrz: tutaj), trafiło do mnie kilka e-maili z pytaniem, jak wykazać, że pacjent nie przestrzega zaleceń. Odpowiadając na tak postawione pytanie: udowodnić nieprzestrzeganie zaleceń przez pacjenta można za pomocą każdego środka dowodowego (np. dokumentacji medycznej, zeznań świadków, wyników badań), najprościej jednak można to zrobić poprzez zawarcie w dokumentacji medycznej odpowiednich informacji, które umożliwią sądowi wyciągniecie wniosku, że pacjent nie przestrzegał zaleceń. Poniżej przedstawię przykładowe adnotacje, które dowodzą nieprzestrzegania zaleceń przez pacjenta.

Jak wielokrotnie pisałem na swoim blogu, dokumentacja medyczna ma szczególne znaczenie w sprawach sądowych (patrz np. tutaj), a często decyduje o wygranej albo przegranej w sądzie (zob. lilka orzeczeń tutaj). Niestety ciągle się przekonuję, że w wielu podmiotach leczniczych są ogromne problemy z prowadzeniem dokumentacji medycznej. Przede wszystkim chodzi o prowadzenie dokumentacji medycznej w sposób chaotyczny i niestaranny. Ostatnio jeden z klientów przyniósł mi zgodę na poważny zabieg medyczny z zakresu ortopedii, w której nie było napisane na jaki zabieg pacjentka się zgodziła (to pole było puste). Biorąc powyższe okoliczności pod uwagę, przygotowałem dla Państwa 20 sugestii, których uwzględnienie spowoduje, że dokumentacja medyczna będzie lepszym materiałem dowodowym, gdyby kiedykolwiek doszło do sprawy sądowej.

Od jednego z użytkowników mojej strony otrzymałem bardzo ciekawe pytanie, dotyczące tego, czy na żądanie (lub prośbę) pacjenta lekarz może pewnych informacji nie wpisywać do dokumentacji medycznej. Autor pytania zaznaczył, że regularnie spotyka się z taką sytuacją i zawsze jest ona trudna i dla niego, i dla pacjenta. Co oczywiste, sytuacja taka może rodzić konflikt na linii pacjent-lekarz. W praktyce przypadki takie nie są wcale odosobnione. Najczęściej pacjenci nie chcą wpisywania informacji, których ujawnienie wobec różnych osób mogłoby postawić ich w niezręcznej sytuacji: niepełnoletnia pacjentka prosi ginekologa o niewpisywanie, że nie jest dziewicą; kierowca z rozpoznaną cukrzycą prosi o nieodnotowanie, że miewa epizody hipoglikemii; pacjent żąda usunięcia wpisu, że zachowuje się agresywnie itd.

Dziś chciałbym zająć się kwestią, która pojawiła się na V Kongresie Prawa Medycznego, ponieważ wkrótce będzie ona miała ogromne znaczenie dla lekarzy. Chodzi o niedawną zmianę przepisów dotyczących tajemnicy lekarskiej. Krótko przypominając: w dniu 5 sierpnia 2016 r. weszła w życie nowelizacja ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty, zgodnie z którą lekarz jest związany tajemnicą zawodową również po śmierci pacjenta, chyba że zgodę na ujawnienie tajemnicy wyrazi osoba bliska w rozumieniu art. 3 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta. Temat nowelizacji i wywołanych przez nią kontrowersji został znakomicie przedstawiony przez mec. Jolantę Budzowską (więcej informacji tutaj) oraz dra n. med. Jerzego Friedigera. Prelegenci obnażyli wszystkie wady regulacji, w szczególność podkreślając jej niejednoznaczność.