14.11
2016

Dlaczego dowód z dokumentacji medycznej jest najważniejszy w sprawach medycznych?

category Dokumentacja comments dodaj komentarz

  Po serii wpisów dotyczących znaczenia dokumentacji medycznej w sprawach sądowych (zob. np. tutaj i tutaj) wielu lekarzy zwróciło się do mnie z pytaniem, czemu dokumentacja medyczna jest taka ważna. Co więcej, niektórzy czytelnicy mojego bloga – słusznie – zauważyli, że polskie prawa nie zna hierarchii dowodów, zgodnie z którą jeden dowód jest ważniejszy od drugiego. Zasadnie więc pyta jeden z użytkowników, „na jakiej podstawie przypisuje Pan tak istotną rolę dokumentacji medycznej, skoro nie wynika ona ani z przepisów prawnych, ani z orzecznictwa sądowego”. Poniżej postaram się odpowiedzieć na to niezwykle ważne pytanie i podać 6 powodów, dla których moim zdaniem dokumentacja medyczna jest dowodem najważniejszym.
  Powód pierwszy – dokumentacja medyczna jest dowodem, który powstał zanim doszło do sporu pomiędzy pacjentem a lekarzem. W tym sensie dokumentacja medyczna jest więc dowodem zobiektywizowanym, ponieważ w chwili jej tworzenia nikt nie miał powodu, aby treść tego dowodu była określona. Proszę zwrócić uwagę, że zeznania stron procesu są składane w sytuacji, w której strony są zainteresowane pewnym rozstrzygnięciem, co rzutuje na ich ocenę. Także świadkowie mogą być oceniani jako zainteresowaniu konkretnym rozstrzygnięciem (np. rodzina pacjenta, personel szpitala).
  Powód drugi – dokumentacja medyczna jest pierwszym materiałem, z którym zapoznaje się biegły sądowy. Jest to zupełnie naturalne, ponieważ lekarz-biegły sięga po te dowody, które najlepiej rozumie: dokumentację medyczną i wyniki badań. A więc to poprzez dokumentację medyczną biegły sądowy wytwarza sobie – najczęściej podświadome – przekonanie o lekarzu, którego pracę będzie opiniował.
  Powód trzeci – stwierdzenia zawarte w dokumentacji medycznej są praktycznie niemożliwe do podważenia. Jak bowiem ktoś po trzech latach miałby udowodnić, że wbrew temu co zanotowano w dokumentacji były trzeszczenia nad polami płucnymi? Udowodnienie, że dokumentacja medyczna nie oddaje rzeczywistości wymaga wykazania, że została sporządzona niezgodnie ze stanem klinicznym pacjenta lub sfałszowana. W praktyce jest to sytuacja, z którą można się spotkać bardzo rzadko.
  Powód czwarty – sąd ocenia lekarza poprzez wytworzoną przez niego dokumentację medyczną. Pisałem już o tym, wskazując konkretne orzeczenia sądowe (patrz: tutaj). Trzeba pamiętać, że sądu nie było przy wizycie i sąd nie wie, czy lekarz dokładnie wypytał o wszystkie objawy. Sąd wie o staranności lekarza tylko tyle, ile wynika z jego dokumentacji medycznej. Dlatego starannie prowadzona dokumentacja medyczna jest dowodem staranności lekarza.
  Powód piąty – zgodnie z przyjętą linią orzeczniczą, jeżeli czegoś nie ma w dokumentacji medycznej, to oznacza, że nie było przez lekarza brane pod uwagę. Innymi słowy, jeżeli lekarz nie odnotuje „RR 120/80”, to sąd wywiedzie tylko taki wniosek, że ciśnienia nie badano. Nie pomoże argument w stylu „odnotowywałem tylko wartości nieprawidłowe, więc brak wpisu wartości ciśnienia oznacza, że było prawidłowe”. W odpowiedzi na taką argumentację sąd stwierdzi, że rozpoznania stawia się na podstawie zarówno objawów dodatnich, jak i ujemnych.
  Powód szósty – dokumentacja medyczna jest dowodem, na który lekarz ma wpływ, ponieważ jest osobą nie tylko uprawnioną, lecz także zobowiązaną do jej prowadzenia. Jeżeli lekarza nie prowadzi dokumentacji medycznej lub prowadzi ją niestarannie, to jest to dla sądu co najmniej dowód naruszania zasad prowadzenia dokumentacji medycznej.
  Podsumowując, nie ma przepisów, które nadawałyby dokumentacji medycznej walor większy niż innym dowodom, niemniej w praktyce jest to dowód najważniejszy i odpowiednio wykorzystany prowadzi do zapobiegania nieuzasadnionym roszczeniom pacjentów.


Radosław Tymiński

Komentarze

Korzystanie z witryny bez zmiany ustawień przeglądarki oznacza akceptację polityki cookies i zastrzeżenia prawne.