10.05
2017

Czy lekarz może e-mailem przesłać dokumentację medyczną pacjentowi?

category Dokumentacja comments dodaj komentarz

Jeden z użytkowników mojej strony przedstawił interesującą sytuację, która wyglądała tak: pacjent wysłał e-maila, w którym zażądał przesłania mu skanów jego dokumentacji medycznej, na ten sam adres e-mail, z którego przysłał wiadomość. W tej sytuacji lekarz ma wątpliwość, czy może wysłać dokumentację medyczną za pomocą e-maila. Jak bowiem trafnie zauważa ten użytkownik: „nie mam pewności, że jest to adres e-mailowy tego pacjenta”.

czytaj dalej »

25.03
2017

Jak udowodnić, że pacjent nie przestrzega zaleceń?

category Dokumentacja comments dodaj komentarz

Po ostatnim artykule, w którym pisałem o znaczeniu kontrolowania przestrzegania zaleceń przez pacjenta (patrz: tutaj), trafiło do mnie kilka e-maili z pytaniem, jak wykazać, że pacjent nie przestrzega zaleceń. Odpowiadając na tak postawione pytanie: udowodnić nieprzestrzeganie zaleceń przez pacjenta można za pomocą każdego środka dowodowego (np. dokumentacji medycznej, zeznań świadków, wyników badań), najprościej jednak można to zrobić poprzez zawarcie w dokumentacji medycznej odpowiednich informacji, które umożliwią sądowi wyciągniecie wniosku, że pacjent nie przestrzegał zaleceń. Poniżej przedstawię przykładowe adnotacje, które dowodzą nieprzestrzegania zaleceń przez pacjenta.

czytaj dalej »

19.01
2017

20 porad dotyczących prowadzenia dokumentacji medycznej

category Dokumentacja comments dodaj komentarz

Jak wielokrotnie pisałem na swoim blogu, dokumentacja medyczna ma szczególne znaczenie w sprawach sądowych (patrz np. tutaj), a często decyduje o wygranej albo przegranej w sądzie (zob. lilka orzeczeń tutaj). Niestety ciągle się przekonuję, że w wielu podmiotach leczniczych są ogromne problemy z prowadzeniem dokumentacji medycznej. Przede wszystkim chodzi o prowadzenie dokumentacji medycznej w sposób chaotyczny i niestaranny. Ostatnio jeden z klientów przyniósł mi zgodę na poważny zabieg medyczny z zakresu ortopedii, w której nie było napisane na jaki zabieg pacjentka się zgodziła (to pole było puste). Biorąc powyższe okoliczności pod uwagę, przygotowałem dla Państwa 20 sugestii, których uwzględnienie spowoduje, że dokumentacja medyczna będzie lepszym materiałem dowodowym, gdyby kiedykolwiek doszło do sprawy sądowej.

czytaj dalej »

17.12
2016

Czy lekarz na prośbę pacjenta może pewnych informacji nie wpisywać do dokumentacji medycznej?

category Dokumentacja comments dodaj komentarz

Od jednego z użytkowników mojej strony otrzymałem bardzo ciekawe pytanie, dotyczące tego, czy na żądanie (lub prośbę) pacjenta lekarz może pewnych informacji nie wpisywać do dokumentacji medycznej. Autor pytania zaznaczył, że regularnie spotyka się z taką sytuacją i zawsze jest ona trudna i dla niego, i dla pacjenta. Co oczywiste, sytuacja taka może rodzić konflikt na linii pacjent-lekarz. W praktyce przypadki takie nie są wcale odosobnione. Najczęściej pacjenci nie chcą wpisywania informacji, których ujawnienie wobec różnych osób mogłoby postawić ich w niezręcznej sytuacji: niepełnoletnia pacjentka prosi ginekologa o niewpisywanie, że nie jest dziewicą; kierowca z rozpoznaną cukrzycą prosi o nieodnotowanie, że miewa epizody hipoglikemii; pacjent żąda usunięcia wpisu, że zachowuje się agresywnie itd.

czytaj dalej »

11.12
2016

Czy pacjent ma prawo żądać oryginałów dokumentacji medycznej?

category Dokumentacja comments dodaj komentarz

  Jak trafnie napisał jeden z użytkowników mojej strony, komentując wpisu o udostępnieniu dokumentacji medycznej rodzinie pacjenta po jego zgonie (tutaj), „temat dokumentacji medycznej powraca jak bumerang”. To prawda. Jedno z podstawowych pytań, która pada w związku z tematem dokumentacji medycznej, dotyczy tego, czy pacjentowi można udostępnić oryginały dokumentacji medycznej. Wielu lekarzy ma takie wątpliwości, ponieważ obawia się wydawania oryginałów dokumentacji medycznej, pytając np. co na to powie kontrola z NFZ czy prokuratura, które także mogą przecież zażądać oryginałów.

czytaj dalej »

05.12
2016

Czy osoba bliska, która zwolni lekarza z tajemnicy zawodowej po śmierci pacjenta, może otrzymać dokumentację medyczną tego pacjenta?

category Dokumentacja comments dodaj komentarz

Dziś chciałbym zająć się kwestią, która pojawiła się na V Kongresie Prawa Medycznego, ponieważ wkrótce będzie ona miała ogromne znaczenie dla lekarzy. Chodzi o niedawną zmianę przepisów dotyczących tajemnicy lekarskiej. Krótko przypominając: w dniu 5 sierpnia 2016 r. weszła w życie nowelizacja ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty, zgodnie z którą lekarz jest związany tajemnicą zawodową również po śmierci pacjenta, chyba że zgodę na ujawnienie tajemnicy wyrazi osoba bliska w rozumieniu art. 3 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta. Temat nowelizacji i wywołanych przez nią kontrowersji został znakomicie przedstawiony przez mec. Jolantę Budzowską (więcej informacji tutaj) oraz dra n. med. Jerzego Friedigera. Prelegenci obnażyli wszystkie wady regulacji, w szczególność podkreślając jej niejednoznaczność.

czytaj dalej »

14.11
2016

Dlaczego dowód z dokumentacji medycznej jest najważniejszy w sprawach medycznych?

category Dokumentacja comments dodaj komentarz

Po serii wpisów dotyczących znaczenia dokumentacji medycznej w sprawach sądowych (zob. np. tutaj i tutaj) wielu lekarzy zwróciło się do mnie z pytaniem, czemu dokumentacja medyczna jest taka ważna. Co więcej, niektórzy czytelnicy mojego bloga – słusznie – zauważyli, że polskie prawa nie zna hierarchii dowodów, zgodnie z którą jeden dowód jest ważniejszy od drugiego. Zasadnie więc pyta jeden z użytkowników, „na jakiej podstawie przypisuje Pan tak istotną rolę dokumentacji medycznej, skoro nie wynika ona ani z przepisów prawnych, ani z orzecznictwa sądowego”. Poniżej postaram się odpowiedzieć na to niezwykle ważne pytanie i podać 6 powodów, dla których moim zdaniem dokumentacja medyczna jest dowodem najważniejszym.

czytaj dalej »

09.11
2016

Kiedy lekarz dopuszcza się fałszowania dokumentacji medycznej?

category Dokumentacja comments dodaj komentarz

Dość często we wpisach w tym blogu poruszam problem dokumentacji medycznej (zob. np. ważne wpisy do dokumentacji, dokumentacja wg NIK-u, najtrudniejszy przeciwnik na sali sądowej, dokumentacja medyczna a ocena staranności lekarskiej), bo jest to jeden z najważniejszych dowodów w sprawach sądowych. Dziś napiszę o fałszowaniu dokumentacji medycznej, ponieważ często otrzymuję pytania o konkretne sytuacje, dotyczące wypełnienia dokumentacji medycznej. Pytający często mają wątpliwość, czy dane działanie, związane z dokumentacją medyczną, jest prawidłowe. Poniżej odpowiedzi na najczęściej zadawane pytania i wskazanie praktyk, które sądy uznają za fałszowanie dokumentacji medycznej, a więc przestępstwo z art. 271 § 1 k.k., za które grozi do 5 lat pozbawienia wolności.

czytaj dalej »

18.10
2016

5 ważnych wpisów do dokumentacji medycznej dla chirurga i ortopedy

category Dokumentacja comments dodaj komentarz

Jak obiecałem w jednym z poprzednich postów (patrz: tutaj), będę zamieszczał sukcesywnie artykuły dotyczące ważnych wpisów do dokumentacji medycznej dla różnych specjalizacji. Kilka lat temu zamieściłem post o 6 wpisach, które mogą uratować PWZ (tutaj) oraz o 6 ważnych wpisach dla zabiegowców (patrz: tutaj), które spotkały się z Państwa dużym odezwem (nota bene jeszcze raz dziękuję za wszystkie komentarze, e-maile i wiadomości w tej sprawie). Dziś, po kolejnych doświadczeniach sądowych oraz wielu rozmowach z zabiegowcami, chciałbym dodać kilka istotnych wpisów dla chirurgów i ortopedów. Temat ten jest moim zdaniem bardzo aktualny, ponieważ ortopedzi i chirurdzy są na drugim miejscu pod względem liczby wytaczanych spraw sądowych, ustępując miejsca tylko położnikom.

czytaj dalej »

03.10
2016

5 ważnych wpisów w dokumentację medyczną dla diabetologów

category Dokumentacja comments dodaj komentarz

  Jak wynika z orzecznictwa sądowego, dokumentacja medyczna jest kluczowym dowodem, ponieważ jej właściwe prowadzenie świadczy o staranności lekarza (zob. wyrok Sądu Apelacyjnego w Białymstoku z dnia 15 maja 2015 r., sygn. akt I ACa 1077/14). Tym samym warto odnotowywać różne istotne informacji w dokumentacji, gdyż mogą być ważnym argumentem w sprawie sądowej. Oprócz wpisów o charakterze ogólnym (patrz: tutaj) w dokumentacji powinny się znaleźć wpisy, odnoszące się do specyfiki danej specjalizacji. Niniejszym artykułem otwieram cykl postów o ważnych wpisach do dokumentacji medycznej dla poszczególnych specjalizacji. Dziś diabetologia.

czytaj dalej »

18.07
2016

Czy plan opieki przedporodowej i plan porodu powinien być podpisany przez ciężarną?

category Dokumentacja comments dodaj komentarz

Ostatnio jeden z użytkowników mojej strony zadał ciekawe pytania, dotyczące interpretacji przepisów rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 20 września 2012 r. w sprawie standardów postępowania medycznego przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych z zakresu opieki okołoporodowej sprawowanej nad kobietą w okresie fizjologicznej ciąży, fizjologicznego porodu, połogu oraz opieki nad noworodkiem (dalej: r.s.f.). Lekarz ten zapytał o to, czy plan opieki przedporodowej i plan porodu powinien być podpisany przez ciężarną.

czytaj dalej »

14.06
2016

Czy lekarz ma obowiązek wypełniania karty kolonijnej?

category Dokumentacja comments dodaj komentarz

  W zeszłym tygodniu otrzymałem następujące pytanie od jednego z użytkowników strony: „Czy mamy obowiązek, jako lekarz POZ, uzupełniać tzw. karty kolonijne, na których zamieszczone są oświadczenia, że dziecko nie ma przeciwwskazań zdrowotnych do uczestniczenia w kolonii lub innym zorganizowanym wypoczynku?”. Zdaniem piszącego do mnie lekarza, problem z wypisywaniem tych kart polega na tym, że on nie wie na jaki rodzaj obozu dziecko wyjeżdża i nie ma podstaw do stwierdzania przeciwwskazań do uczestniczenia w określonych zajęciach.

czytaj dalej »

02.06
2016

Dokumentacja medyczna wg NIK-u a sprawy sądowe

category Dokumentacja comments dodaj komentarz

  W dniu 28 kwietnia 2016 r. prezes Najwyższej Izby Kontroli zatwierdził raport NIK nt. tworzenia i udostępniania dokumentacji w podmiotach leczniczych. Warto zapoznać się bliżej z tym raportem, ponieważ w istotny sposób obnaża słabości dokumentacji medycznej kontrolowanych podmiotów leczniczych i wskazuje na zagrożenia dla lekarzy związane z nieprawidłowym prowadzeniem dokumentacji medycznej.

czytaj dalej »

16.04
2016

Odmowa przyjęcia do szpitala. Jak dobrze napisać informację dla pacjenta?

category Dokumentacja comments dodaj komentarz

  W wielu sprawach sądowych pojawia się zagadnienie odmowy przyjęcia pacjenta do szpitala. Najczęściej chodzi o sytuację, w której lekarz po zbadaniu pacjenta nie widział wskazań do hospitalizacji i odesłał go do domu, a pacjent potem zmarł (np. zator tętnicy krezkowej czy NZK). W takim przypadku w ocenie prawidłowości postępowania lekarza z IP bardzo ważną rolę odgrywa dokumentacji medyczna, a szczególnie wydawana pacjentowi informacja.

czytaj dalej »

18.01
2016

Czy przepisy prawa regulują elementy opisu wizyty pacjenta?

category Dokumentacja comments dodaj komentarz

Ostatnio zwrócił się do mnie jeden z użytkowników strony z pytaniem, czy przepisy prawa regulują elementy opisu wizyty pacjenta, które muszą być wpisywane do dokumentacji medycznej. Pytanie powstało na kanwie tego, że dokumentacja medyczna tego lekarza została podczas kontroli zakwestionowana właśnie w zakresie prawidłowości opisu wizyty. Odpowiadając na to pytanie, trzeba jednoznacznie stwierdzić, że istnieją treści, które zawsze muszą być wpisywane do dokumentacji medycznej.

czytaj dalej »

21.09
2015

Ważne wpisy do dokumentacji medycznej

category Dokumentacja comments dodaj komentarz

Ponad dwa lata temu opublikowałem post, który wzbudził żywą dyskusję wśród użytkowników mojej strony oraz spowodował ciekawą korespondencję z niektórymi z nich – pt. 6 wpisów w dokumentację medyczną, które mogą pomóc uratować prawo wykonywania zawodu (tutaj). Po prawie dwóch kolejnych latach doświadczeń w bronieniu lekarzy we wszystkich rodzajach spraw (cywilnych, zawodowych, karnych) warto dodać kolejne wpisy w dokumentacji medycznej, które mogą mieć ogromne znaczenie w sprawie sądowej:

czytaj dalej »

24.02
2015

Czego nie wolno psychiatrom odnotować w dokumentacji medycznej?

category Dokumentacja comments dodaj komentarz

  Ostatnio zwrócono się do mnie z pytaniem, czy to prawda, że istnieją takie okoliczności dotyczące pacjenta, których lekarz-psychiatra nie może odnotować w dokumentacji medycznej. Odpowiadając na to pytanie, trzeba potwierdzić, że to prawda. Niektórych informacji uzyskanych od pacjenta lekarz-psychiatra lub lekarz, który podejmuje czynności wynikające z ustawy o ochronie zdrowia psychicznego (dalej: lekarz-psychiatra), nie może odnotować w dokumentacji medycznej.

czytaj dalej »

30.08
2014

Najtrudniejszy przeciwnik lekarza na sali sądowej

category Dokumentacja comments dodaj komentarz

Dość często lekarze pytają mnie o to, kto jest najtrudniejszym przeciwnikiem lekarza i jego obrońcy na sali sądowej. Na takie pytania odpowiadałem zazwyczaj, że każda sprawa jest inna i nie da się tego powiedzieć, jednakże teraz myślę, iż można precyzyjnie nazwać naszego najtrudniejszego przeciwnika. Tytułem przykładu można wskazać, że:

czytaj dalej »

‹ nowsze12

Korzystanie z witryny bez zmiany ustawień przeglądarki oznacza akceptację polityki cookies i zastrzeżenia prawne.