28.05
2017

9 najczęstszych błędów dotyczących odnotowywania godzin w dokumentacji medycznej

category Dokumentacja comments dodaj komentarz

  Temat dokumentacji medycznej powraca na tym blogu bardzo często (zob. np. posty o ważnych wpisach w dokumentacji medycznej czy prowadzeniu dokumentacji medycznej), ponieważ w sprawach sądowych dokumentacja medyczna odgrywa kluczową rolę (zob. np. tutaj). Pretekstem do dzisiejszego wpisu jest jednak nie pytanie użytkownika, lecz to, że wygrałem dwie sprawy sądowe, w których czas miał decydujące znaczenie. Niestety sprawy te ciągnęły się parę lat, ponieważ istotne okoliczności dotyczące czasu musiałem udowodniać inaczej niż za pomocą dokumentacji medycznej – na szczęcie udało się. Z tego powodu dzisiejszy wpis postanowiłem poświęcić refleksji o znaczeniu czasu w dokumentacji medycznej.
  Lekarzy uczy się od pierwszych lat medycyny, że czas odgrywa kluczowe znaczenie przy podejmowaniu leczenia wielu chorób, stąd w medycynie wyznacza się maksymalne czasy do podjęcia istotnych dla życia i zdrowia pacjenta czynność (np. w medycynie ratunkowej standardem jest tzw. złota godzina, a w położnictwie 30 minut, które w sytuacjach nagłych mogą maksymalnie upłynąć od decyzji o rozwiązaniu ciąży za pomocą cesarskiego cięcia do wydobycia płodu). Świadomość znaczenia czasu w procesie diagnozowania lub leczenia pacjenta nie przekłada się jednak na precyzyjne wskazywanie czasów w dokumentacji medycznej (częściowo problem ten rozwiązuje dokumentacja elektroniczna, jednakże tylko częściowo). Wśród najczęstszych błędów dotyczących czasów w dokumentacji medycznej za najpoważniejsze uważam:
  1) brak odnotowywania godziny, o której pielęgniarki lub położne przyniosły lekarzowi wynik badania do podbicia (np. KTG czy EKG);
  2) brak odnotowywania czasu rozpoczęcia operacji i jej zakończenia, a także godziny przekazania pacjenta pod opiekę zespołu sali nadzoru pooperacyjnego;
  3) brak odnotowania godziny przekazania pacjenta zespołowi transportu sanitarnego;
  4) brak odnotowywania godziny, w której lekarz został powiadomiony o przyjęciu pacjenta na oddział (np. jedna ze spraw, którą miałem, dotyczyła tego, że położna ze znacznym opóźnieniem powiadomiła lekarza o przyjęciu pacjentki ciężarnej na oddział do porodu – dopiero po 20 minutach, po zbadaniu lekarz stwierdził wskazania do cesarskiego cięcia i rozwiązał ciąże, jednakże uszkodzenie płodu już się dokonało);
  5) brak odnotowania w opisie badania podmiotowego czasu, od którego pacjent odczuwa dolegliwości;
  6) brak odnotowania godziny wydania zleceń pielęgniarkom lub położnym;
  7) brak wskazania godziny przyjęcia pacjenta na oddział (w praktyce ma to w kolosalne znaczenie, ponieważ w wielu sprawach lekarzom z oddziału zarzuca się opóźnienie diagnostyczne, a różnica w czasie od faktycznego przyjścia na oddział do rozpoczęcia czynności medycznych często wynika z tego, że pacjent z izby przyjęć – która odnotowuje zawsze godzinę przyjęcia do szpitala – jest przyprowadzany na oddział po kilkunastu czy nawet kilkudziesięciu minutach);
  8) brak sporządzania w dokumentacji położniczej adnotacji o dokonywaniu wymaganych prawem obserwacji stanu ogólnego rodzącej (co 4 godziny) i oceny stanu płodu (co 15-30 minut osłuchiwanie i ocena czynności serca płodu);
  9) brak odnotowania godziny zgłoszenia przez pacjenta pewnych dolegliwości.
    Podsumowując, precyzyjne odnotowywanie godzin w dokumentacji medycznej nie daje gwarancji, że lekarz uniknie sprawy sądowej, jednakże sprawia, iż o wiele łatwiej będzie niektóre z nich wygrać. Zapraszam wszystkich Państwa do dzielenia się refleksjami na temat znaczenia odnotowywania czasu w dokumentacji medycznej.

Radosław Tymiński

Komentarze

Korzystanie z witryny bez zmiany ustawień przeglądarki oznacza akceptację polityki cookies i zastrzeżenia prawne.