20 porad dotyczących prowadzenia dokumentacji medycznej

  Jak wielokrotnie pisałem na swoim blogu, dokumentacja medyczna ma szczególne znaczenie w sprawach sądowych (patrz np. tutaj), a często decyduje o wygranej albo przegranej w sądzie (zob. lilka orzeczeń tutaj). Niestety ciągle się przekonuję, że w wielu podmiotach leczniczych są ogromne problemy z prowadzeniem dokumentacji medycznej. Przede wszystkim chodzi o prowadzenie dokumentacji medycznej w sposób chaotyczny i niestaranny. Ostatnio jeden z klientów przyniósł mi zgodę na poważny zabieg medyczny z zakresu ortopedii, w której nie było napisane na jaki zabieg pacjentka się zgodziła (to pole było puste). Biorąc powyższe okoliczności pod uwagę, przygotowałem dla Państwa 20 sugestii, których uwzględnienie spowoduje, że dokumentacja medyczna będzie lepszym materiałem dowodowym, gdyby kiedykolwiek doszło do sprawy sądowej.
  1. Tworząc dokumentację medyczną, pamiętaj, że jest ona podstawą do formułowania argumentacji obrończej w sądzie w przypadku pozwania lub oskarżenia lekarza – dzięki dobremu prowadzeniu dokumentacji umożliwiasz mi skuteczne bronienie Ciebie.
  2. Zachęcam do elektronicznego prowadzenia dokumentacji medycznej, ponieważ jest ona bardzo trudna do podważenia w sądzie (wszak wszystkie modyfikacje i wpisy wyraźnie widać w systemie) i umożliwia tworzenie szablonów.
  3. Twórz szablony dokumentacji medycznej, ponieważ oszczędzają one czas, wymuszają one określony porządek wizyty i sprawią, że nic Ci nie umknie.
  4. Pisz czytelnie, jeżeli prowadzisz dokumentację medyczną papierową, ponieważ brak umiejętności odczytania tego co sam napisałeś bardzo Cię w sądzie kompromituje.
  5. Unikaj skrótów, o ile nie są one powszechnie zrozumiałe i znane (kilka razy w sądzie zdarzyło mi się, że biegły z określonej dziedziny powiedział, iż nie zna danego skrótu).
  6. Każda dokumentacja medyczna ma odpowiadać na następujące pytania: z jakiej przyczyny zgłosił się pacjent, jak został zbadany i co mu zalecono. Dzięki takiej konstrukcji wpisu w dokumentacji danego pacjenta można udowodnić adekwatność badania i leczenia do prezentowanych objawów.
  7. Wyraźnie oddzielaj badanie podmiotowe i przedmiotowe, ponieważ w wielu sprawach sądowych kluczowe znaczenie mają objawy, które pacjent zgłaszał i których nie zgłaszał.
  8. Zawsze odnotowuj stan ogólny pacjenta, ponieważ w sądzie okazuje się, że każdy pacjent był w stanie ciężkim.
  9. Każde badanie podmiotowe kończ frazą: „Innych dolegliwości nie zgłasza”, a jeżeli przychodzi na wizytę w innym celu niż leczenie (np. kontrola owulacji, wizyta po przedłużenie recepty), to pisz w badaniu podmiotowym „Dolegliwości neguje” albo „Bez dolegliwości”.
  10. Odnotowuj zarówno odchylenia od prawidłowości, jak i prawidłowości, które były dla Ciebie ważne, ponieważ diagnostykę różnicową prowadzi się na podstawie objawów obecnych i nieobecnych (np. u pacjenta z bólem brzucha istotne znaczenie ma stwierdzenie, czy jest obecny objaw Blumberga, czy go nie ma).
  11. Nigdy nie pisz po łacinie, zwłaszcza rozpoznań, ponieważ pacjent łatwo udowodni, że nie zrozumiał informacji (przykład z życia: „rozpoznanie: carcinoma spinocellulare – konsultacja dermatologa”, a pacjent nie wiedząc, że rozpoznano mu nowotwór czekał z zapisaniem się do dermatologa na okres po wakacjach, bo nie miał świadomości powagi sytuacji).
  12. Zawsze pytaj o uczulenia na leki przed włączeniem nowych leków – jeżeli pacjent nie wie lub nie ma uczulenia, to zapisz: „Uczulenia na zaproponowane leki neguje”.
  13. Zawsze odnotowuj, czy pacjent przestrzega zaleceń, ponieważ nieprzestrzeganie zaleceń prowadzi do groźnych powikłań a 60% pacjentów regularnie nie przestrzega zaleceń.
  14. Zawsze pytaj o leki, które pacjent przyjmuje, a jeżeli ich nie pamięta, to odnotuj to – działanie to pokazuje, że miałeś na względzie również interakcje, działania uboczne i polipragmazję.
  15. Jeżeli pracujesz w szpitalu, to staraj się zawsze pisać dokumentację medyczną na bieżąco, ponieważ odłożenie tego w czasie (np. na koniec dyżuru) powoduje, że umykają różne szczegóły, które potem mogą okazać się ważne.
  16. Nikomu i nigdy nie udostępniaj swoich danych do logowania, a gdy wychodzisz zawsze wylogowywuj się z systemu (jeżeli prowadzisz dokumentację w formie papierowej, to nigdy nikomu nie udostępniaj swojej imiennej pieczątki, ponieważ jego błędy pójdą na Twoje konto).
  17. Zmiany w dokumentacji medycznej papierowej dokonuj zgodnie z wymogami prawnymi (przekreślenie błędu, prawidłowy wpis, uzasadnienie poprawki, data i godzina poprawki, podpis i pieczątka), nigdy nie używaj korektora ani nie zamazuj błędu.
  18. Zawsze poprawiaj literówki, ponieważ są one wyrazem niestaranności a trudno będzie udowodnić, że starannie badałeś, gdy dokumentację medyczną prowadzisz niestarannie.
  19. Więcej znaczy lepiej – jeżeli masz wątpliwość, czy daną informację, rzecz, spostrzeżenie zapisać, to zrób to.
  20. Przeczytaj spokojnie cały swój wpis zanim go podbijesz lub zatwierdzisz w systemie elektronicznym.
  Mam nadzieję, że te kilka wskazówek pozwoli Państwu uniknąć wielu przykrych momentów w sądzie lub na prokuraturze. Jak bowiem mawiają lekarze w Stanach Zjednoczonych: „physician protects his practice with his pen”. Będę wdzięczny za wszystkie Państwa uwagi i komentarze dotyczące dobrego prowadzenia dokumentacji medycznej.

Radosław Tymiński