08.06.2021

Zakres informacji, które musza się znaleźć w dokumentacji medycznej przy wypisie na żądanie

category Dokumentacja comments dodaj komentarz

  Wielu lekarzy podczas różnego rodzaju szkoleń zwraca się do mnie z pytaniami dotyczącymi wypisu na żądanie. To sytuacja stresująca dla każdego lekarza, ponieważ pacjent przed zakończeniem procesu diagnozowania i leczenia chce wyjść ze szpitala, przeważnie podając wiele „uzasadnionych” powodów (urlop, brak czasu na chorowanie, dobrze się czuję). O niektórych zagadnieniach związanych z wypisem na żądanie w kontekście dzieci pisałem tutaj. Dziś jednak zajmę się kwestią, która wcześniej czy później może dotyczyć każdego lekarza, a mianowicie tym, o czym należy informować pacjenta, wypisującego się na własne żądanie.  

czytaj dalej »

28.04.2021

Kiedy opłaca się lekarzowi nie prowadzić dokumentacji medycznej?

category Dokumentacja comments dodaj komentarz

Po publikacji posta o dokumentacji medycznej w orzecznictwie sądowym (tutaj) dostałem przewrotne pytanie od jednego z czytelników bloga. Zapytał on, „czy są takie sytuacje, w których lekarzowi po prostu opłaca się nie prowadzić dokumentacji medycznej, np. pacjent nie będzie mógł czegoś udowodnić”. Pytanie jest prowokacyjne, dlatego warto na nie odpowiedzieć.

czytaj dalej »

08.10.2020

Konsekwencje nieprawidłowości w dokumentacji medycznej

category Dokumentacja comments dodaj komentarz

Ostatnio dostaję wiele głosów dotyczących prawidłowości prowadzenia dokumentacji medycznej, problemów z tym związanych oraz następstw nieprawidłowego dokumentowania procesu diagnozowania i leczenia. Bardzo często pytacie Państwo: jakie są konsekwencje nieprawidłowości w dokumentacji medycznej. Te konsekwencje najczęściej widać w sądzie, gdy sąd pokazuje lekarzowi, jakie wniosku wyciąga ze stwierdzenia pewnych nieprawidłowości w dokumentacji medycznej. Poniżej przedstawiam trzy ważne konsekwencje nieprawidłowego prowadzenia dokumentacji medycznej, poparte przykładami z orzecznictwa sądowego.

czytaj dalej »

17.04.2020

Nowe przepisy dotyczące dokumentacji medycznej – zagadnienia ogólne

category Dokumentacja comments dodaj komentarz

Walka z COVID-19 trwa, a w natłoku informacji o koronawirusie inne ważne kwestie umykają. Nie chcąc pozwolić, żeby jedna z takich kwestii przeszła niezauważenie, dziś zajmę się zmianą przepisów, która niedawno weszła w życie. Jest to zmiana niezwykle istota dla lekarzy, pacjentów i prawników, ponieważ dotyczy przepisów o dokumentacji medycznej. Od 15 kwietnia obowiązuje już rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 6 kwietnia 2020 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (dalej: r.d.m.). Temat ten z perspektywy prawnika i pacjenta znakomicie opisała mec. Jolanta Budzowska na swoim blogu (tutaj), ja więc przyjrzę się rzeczonym przepisom z punktu widzenia lekarza i podmiotu leczniczego.

czytaj dalej »

09.04.2020

Cztery przydatne wpisy w dokumentacji medycznej wizyty on-line

category Dokumentacja comments dodaj komentarz

Po wyjaśnieniu wątpliwości związanych z możliwością odmowy udzielania świadczeń zdrowotnych pacjentowi w sytuacji braku środków ochrony indywidulanej (tutaj), wielu użytkowników mojej strony zwraca się do mnie z pytaniem o bezpieczeństwo prawne świadczeń zdrowotnych udzielanych on-line. Uprzedzając dalszą treść posta, warto pamiętać, że bezpieczeństwo wizyty on-line zależy nie tylko od dziedziny medycyny, której ta wizyta dotyczy, czy rodzaju wizyty, ale także i od doświadczenia lekarza czy rzetelności informacji przekazanych przez pacjenta. Tym samym prawidłowe prowadzenie dokumentacji wizyty jest niezwykle ważne, ponieważ uważam, że po epidemii koronawirusa będziemy mieli pandemię roszczeń. Stąd dziś publikuję informacje o czterech ważnych wpisach w dokumentacji medycznej wizyty on-line.

czytaj dalej »

02.09.2019

Czy lekarz może wystawić samemu sobie skierowanie do poradni specjalistycznej?

category Dokumentacja comments dodaj komentarz

Pomimo wakacji pytania cały czas do mnie spływały, za co bardzi dziękuję. Z uwagi na rozpoczęcie kolejnego roku (szkolnego) wracamy do regularnego aktualizowania strony. Dziś odpowiedź na poniższą wiadomość od jednego z użytkowników strony: „Czy lekarz może sam sobie wystawić skierowanie do poradni specjalistycznej? A jeśli tak, to jakie warunki muszą być spełnione?”. Pytanie jest ciekawe, ponieważ dość często powstaje wątpliwość, czy lekarz może orzekać o własnym stanie zdrowia – wątpliwości te wynikają z tego, że w przypadku np. recept przepisy wprost dopuszczają wypisanie recepty dla samego siebie (pro auctore).

czytaj dalej »

17.06.2019

4 ważne wpisy do dokumentacji medycznej dla radiologów

category Dokumentacja comments dodaj komentarz

Ostatnio pomagałem kilku radiologom w różnych sporach sądowych, ponownie przekonując się, że wystarczy czasem kilka wpisanych słów w dokumentację medyczną, żeby nie było sprawy. Nawiązując zatem do przedstawianych wcześniej ważnych wpisów dla zabiegowców (tutaj) oraz internistów (tutaj i tutaj), poniżej przedstawiam 4 ważne wpisy, które w sytuacjach tego wymagających, powinny pojawić się w dokumentacji medycznej radiologów.

czytaj dalej »

08.05.2019

Co zmieniło się w przepisach dotyczących dokumentacji medycznej?

category Dokumentacja comments dodaj komentarz

Zagadnienia związane z dokumentacją medyczną często goszczą na moim blogu, ponieważ to temat ważny i bardzo związany z praktyką (patrz np. tutaj i tutaj). W związku z tym dziś trzeba wspomnieć, że w ciągu ostatnich kilku miesięcy Sejm intensywnie pracował nad przepisami dotyczącymi dokumentacji medycznej, czego efektem są zmiany ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (dalej: u.p.p.). Dokonane zmiany są bardzo istotne, ponieważ zmieniają dotychczasowe zasady, odpowiadając na postulaty zgłaszane przez organizacje pacjentów.

czytaj dalej »

26.02.2019

Czy w sytuacjach awaryjnych na karcie informacyjnej leczenia szpitalnego może podbić się jedynie rezydent?

category Dokumentacja comments dodaj komentarz

  Jeden z użytkowników mojej strony przesłał mi takie pytanie: „czy w sytuacjach awaryjnych (np. dyżur świąteczny lub sobota) na karcie informacyjnej leczenia szpitalnego może podbić się wyłącznie rezydent?”. Dalej pytający wskazuje, że u nich na oddziale przyjęto praktykę, że w sytuacjach szczególnych tak wypisy, jak i karty informacyjne leczenia szpitalnego podpisują jednoosobowo lekarze, najczęściej rezydenci. Pytanie jest bardzo ważne, a problem często spotykany w praktyce, dlatego dziś zajmę się uporządkowaniem przedstawionych w powyższym pytaniu zagadnień.

czytaj dalej »

04.01.2019

Czy na wniosku o udostępnienie dokumentacji medycznej można zobowiązywać pacjenta do wskazania celu uzyskania dokumentacji?

category Dokumentacja comments dodaj komentarz

Pytanie to otrzymałem od jednej z kierowniczek przychodni medycznych, która opisała następującą sytuację: „na wniosku w naszej przychodni – który funkcjonuje od lat i był opracowany przez prawnika – znajduje się rubryka «cel uzyskania dokumentacji medycznej». Ostatnio jedna z pacjentek (twierdząca, że jest prawniczką) zrobiła awanturę, bo powiedziała, że nie mamy prawa pytać o cel uzyskiwania dokumentacji medycznej. Czy mógłby Pan odnieść się na swoim blogu do tego problemu?”. Poniżej odpowiedź na wątpliwości czytelniczki.

czytaj dalej »

03.09.2018

5 ważnych wpisów do dokumentacji medycznej dla kardiologów

category Dokumentacja comments dodaj komentarz

Po wakacyjnej przerwie w odpowiedzi na prośby czytelników mojego bloga (dziękuję za e-maile) kontynuuję cykl postów o ważnych wpisach do dokumentacji medycznej dla poszczególnych specjalizacji (patrz: chirurgia i ortopedia - tutaj, diabetologia - tutaj). Dziś kardiologia – specjalizacja, która ostatnimi laty coraz częściej stanowi przedmiot zainteresowania organów wymiaru sprawiedliwości.

czytaj dalej »

05.07.2018

Czy zdjęcia z badań USG muszą być przechowywane w dokumentacji czy wystarczy, że zdjęcia te wyda się pacjentowi?

category Dokumentacja comments dodaj komentarz

Ostatnio otrzymałem ciekawe pytanie od lekarza, który często wykonuje badania ultrasonograficzne. Zapytał on, „czy zdjęcia z badania USG muszą być przechowywane w dokumentacji czy wystarczy, że zdjęcia te wyda się pacjentowi”. Jak wskazał ten lekarz, o wiele mniej kłopotliwe jest po prostu wydanie zdjęć pacjentowi i „oszczędzanie” miejsca na dysku. Pytanie to – pomimo, że pozornie proste – kryje w sobie kilka aspektów, na które warto zwrócić uwagę.

czytaj dalej »

13.06.2018

Która dokumentacja medyczna jest bardziej wiarygodna w postaci elektronicznej czy papierowej?

category Dokumentacja comments dodaj komentarz

  Pod ostatnim moim wpisem na temat dokumentacji medycznej (tutaj) jeden z użytkowników strony dodał komentarz, w którym zadaje bardzo trafne pytanie: „Czy w sądzie wartość dokumentacji medycznej w postaci elektronicznej i dokumentacji prowadzonej w postaci papierowej jest taka sama?”. Kwestia ta jest na tyle istotna, że należy poświęcić jej więcej miejsca, ponieważ wciąż wielu lekarzy z obawami patrzy na dokumentacje medyczną w postaci elektronicznej (zob. np. Apel Prezydium Naczelnej Rady Lekarskiej do Ministra Zdrowia Nr 4/18/P-VII – dostępny tutaj).

czytaj dalej »

07.06.2018

Czy prowadząc w gabinecie dokumentację medyczną w formie elektronicznej lekarz musi ją po każdej wizycie drukować w celu złożenia podpisu i pieczątki?

category Dokumentacja comments dodaj komentarz

Ponad tydzień temu otrzymałem ciekawe pytanie od jednego z użytkowników mojej strony: „Czy prowadząc w gabinecie dokumentację medyczną w formie elektronicznej muszę ją po każdej wizycie drukować w celu złożenia podpisu i pieczątki?”. Pytanie to jest jak najbardziej uzasadnione, ponieważ często w praktyce spotykam się z sytuacją, w której lekarz sporządza dokumentację medyczną na komputerze, a potem ją drukuje i chowa do kartoteki pacjenta. Co więcej odpowiedź wcale nie jest jednoznaczna i zależy od sytuacji, z którą mamy do czynienia.

czytaj dalej »

03.01.2018

Czy Państwowej Inspekcji Sanitarnej można udostępnić dokumentację medyczną pacjentów?

category Dokumentacja comments dodaj komentarz

Jednak z użytkowniczek mojej strony zwróciła się z pytaniem, czy Państwowej Inspekcji Sanitarnej (dalej: Sanepid) można na jej żądanie udostępnić dokumentację medyczną pacjenta. Pani Doktor pisze, że udostępniono imienny wykaz osób uchylających się od szczepień, ale jej wątpliwość wzbudziło to, że „Sanepid zwrócił się oficjalnym pismem o przekazanie pełnej dokumentacji medycznej dzieci, których rodzice uchylają się od obowiązku wykonania u nich szczepień ochronnych”. Z podobnym pytaniem coraz częściej zwracają się do mnie lekarze, ponieważ – jak wynika z danych Państwowego Zakładu Higieny – liczba osób odmawiających szczepień gwałtownie rośnie (z 5000 w 2012 r. do 25 tysięcy w I połowie 2017 r.). 

czytaj dalej »

09.12.2017

6 wpisów, które zawsze warto umieszczać w protokole operacyjnym

category Dokumentacja comments dodaj komentarz

Ostatnio zwrócił się do mnie jeden z użytkowników mojej strony z pytaniem o treść protokołu operacyjnego. Lekarz ten słusznie zauważył, że w obowiązujących przepisach nie zawarto wymagań odnoszących się do treści protokołu operacyjnego, poza tym, że protokół ten ma być dołączony do historii choroby, jeżeli była wykonywana operacja (§ 15 ust. 1 pkt 12 rozporządzenia w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania). Użytkownik pyta jednakże, czy „w świetle praktyki sądowej należy umieszczać pewne elementy, które w razie procesu mogłyby świadczyć na korzyść lekarza”. Pytanie to jest bardzo istotne, ponieważ – jak wynika z różnego rodzaju statystyk i moich własnych obserwacji – lekarze o specjalnościach zabiegowych często są pozywani lub oskarżani w sprawach sądowych.

czytaj dalej »

23.10.2017

Jaka jest wartość dowodowa wpisu „w badaniu ogólnolekarskim zdrowy”?

category Dokumentacja comments dodaj komentarz

  Tematy związane z dokumentacją medyczną często goszczą na moim blogu, ponieważ dotyczą jednego z najważniejszych dowodów w sprawach o błędy medyczne (ostatnio pisałem o robieniu zdjęć podczas przeglądania dokumentacji medycznej – tutaj, wydawaniu dokumentacji na żądanie policji – tutaj i wystawianiu skierowań do szpitala na wszelki wypadek – tutaj). Na szczęście coraz więcej lekarzy jest świadomych znaczenia dokumentacji medycznej i jej jakość stopniowo rośnie, choć ciągle jeszcze zdarzają się wpisy, które nic nie znaczą (patrz: tutaj). Ostatnio od jednej z użytkowniczek strony otrzymałem pytanie, czy wpis „w badaniu ogólnolekarskim - zdrowy” ma wartość dowodową. Jak bowiem pisze lekarka, która zadała mi to pytanie: „w naszej przychodni panuje dość powszechny zwyczaj wpisywania informacji w rodzaju: „kaszel od 2 dni, poza tym w badaniu ogólnolekarskim zdrowy” lub „w badaniu ogólnopediatrycznym zdrowy – można szczepić”.

czytaj dalej »

09.10.2017

Czy przeglądając dokumentację medyczną pacjent może robić jej zdjęcia?

category Dokumentacja comments dodaj komentarz

Zagadnienia dotyczące dokumentacji medycznej dość często pojawiają się na moim blogu (ostatnio pisałem o wystawianiu skierowań do szpitala na wszelki wypadek - patrz tutaj). Powody, dla których tak często zajmuję się dokumentacją medyczną są oczywiste: po pierwsze, jest to w praktyce najważniejszy dowód w sprawach sądowych przeciwko lekarzom (zobacz więcej tutaj); po drugie, regulacje dotyczące dokumentacji medycznej zmieniają się niestety dość często. Kilka dni temu jeden z użytkowników mojej strony przesłał do mnie pytanie o to, czy pacjent ma prawo robić zdjęcia dokumentacji medycznej, gdy złożył wniosek o wgląd w dokumentację medyczną, a nie o wykonanie jej fotokopii.

czytaj dalej »

‹ nowsze1234

Korzystanie z witryny bez zmiany ustawień przeglądarki oznacza akceptację polityki cookies i zastrzeżeń prawnych.