Dokumentacja medyczna w postaci elektronicznej często sprawia kłopoty, więc zajmowałem się już różnymi zagadnieniami jej dotyczącymi (np. tutaj). Ostatnio przy różnych okazjach kilka osób pytało mnie o zamianę papierowej zgody pacjenta na dokument elektroniczny. Czy jest to możliwe? I jak to zrobić? Oczywiście jest to możliwe i można to zrobić. Poniżej omówienie tego zagadnienia.

Wczoraj jedna z moich klientek napisała do mnie następującą wiadomość: „Co mam robić? Otrzymałam takiego e-maila od pacjentki-prawniczki: zgodnie z art. 7 ust. 3 RODO, odwołuję wyrażoną przeze mnie zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Państwa podmiot leczniczy i podmioty powiązane. Żądam usunięcia moich danych. W przypadku braku spełnienia mojego żądania zastrzegam podjęcie kroków prawnych”. Klientka przestraszona pytała, czy możne usunąć jej dokumentację.

Coraz częściej bronię lekarzy-rezydentów w sprawach sądowych. Choć oczywiście przyczyny tego zjawiska są różne, to warto zwrócić uwagę na jedną z tych przyczyn, a mianowicie – dokumentację medyczną. Bardzo często bowiem zdarza się tak, że proces sądowy (najczęściej karny lub zawodowy) skierowany jest przeciwko temu, kto jest podbity w dokumentacji medycznej, a nie przeciwko faktycznemu decydentowi. Po opublikowaniu filmiku na ten temat (tutaj: https://prawalekarzy.pl/artykuly/nowy-filmik-3-najpowazniejsze-bledy-rezydentow-w-dokumentacji-medycznej-486) dostałem wiele pytań od rezydentów. Poniżej przedstawiam 5 ważnych wpisów dla lekarzy-rezydentów.

Ostatnio jeden z użytkowników mojej strony przesłał do mnie następujące pytanie: „Jak należy udokumentować wizytę, w trakcie której pacjent opuścił SOR przed zakończeniem procesu diagnostyczno-leczniczego? Czy należy stworzyć wypis „administracyjny”? Pytanie to jest niezwykle ważne, ponieważ już kilka razy pojawiało się w sprawach sądowych, które prowadziłem. Poniżej odpowiedź na pytanie i kilka uwag, które pomogą bezpieczniej pracować na SOR.

W dniu 13 sierpnia 2021 r. weszła w życie zmiana rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 kwietnia 2020 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania. Zgodnie z tą zmianą w szpitalach, w których jest SOR, należy prowadzić kartę segregacji medycznej (KSM). Dokument ten będzie miał ogromne znaczenie przy wszystkich sprawach z SOR-ów.

  Wielu lekarzy podczas różnego rodzaju szkoleń zwraca się do mnie z pytaniami dotyczącymi wypisu na żądanie. To sytuacja stresująca dla każdego lekarza, ponieważ pacjent przed zakończeniem procesu diagnozowania i leczenia chce wyjść ze szpitala, przeważnie podając wiele „uzasadnionych” powodów (urlop, brak czasu na chorowanie, dobrze się czuję). O niektórych zagadnieniach związanych z wypisem na żądanie w kontekście dzieci pisałem tutaj. Dziś jednak zajmę się kwestią, która wcześniej czy później może dotyczyć każdego lekarza, a mianowicie tym, o czym należy informować pacjenta, wypisującego się na własne żądanie.  

Po publikacji posta o dokumentacji medycznej w orzecznictwie sądowym (tutaj) dostałem przewrotne pytanie od jednego z czytelników bloga. Zapytał on, „czy są takie sytuacje, w których lekarzowi po prostu opłaca się nie prowadzić dokumentacji medycznej, np. pacjent nie będzie mógł czegoś udowodnić”. Pytanie jest prowokacyjne, dlatego warto na nie odpowiedzieć.

Dziś opowiem o tym, jak dobrze napisać protokół operacyjny. Protokoły operacyjne odgrywają kluczową rolę w wielu sprawach sądowych, na przykład wtedy, gdy w trakci zabiegu lub po nim dojdzie do powikłania. Film dostęny tutaj: https://www.youtube.com/watch?v=y6z2Dx_xBoQ. Na temat protokołów operacyjnych pisałem także tutaj.

Ostatnio dostaję wiele głosów dotyczących prawidłowości prowadzenia dokumentacji medycznej, problemów z tym związanych oraz następstw nieprawidłowego dokumentowania procesu diagnozowania i leczenia. Bardzo często pytacie Państwo: jakie są konsekwencje nieprawidłowości w dokumentacji medycznej. Te konsekwencje najczęściej widać w sądzie, gdy sąd pokazuje lekarzowi, jakie wniosku wyciąga ze stwierdzenia pewnych nieprawidłowości w dokumentacji medycznej. Poniżej przedstawiam trzy ważne konsekwencje nieprawidłowego prowadzenia dokumentacji medycznej, poparte przykładami z orzecznictwa sądowego.

Walka z COVID-19 trwa, a w natłoku informacji o koronawirusie inne ważne kwestie umykają. Nie chcąc pozwolić, żeby jedna z takich kwestii przeszła niezauważenie, dziś zajmę się zmianą przepisów, która niedawno weszła w życie. Jest to zmiana niezwykle istota dla lekarzy, pacjentów i prawników, ponieważ dotyczy przepisów o dokumentacji medycznej. Od 15 kwietnia obowiązuje już rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 6 kwietnia 2020 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (dalej: r.d.m.). Temat ten z perspektywy prawnika i pacjenta znakomicie opisała mec. Jolanta Budzowska na swoim blogu (tutaj), ja więc przyjrzę się rzeczonym przepisom z punktu widzenia lekarza i podmiotu leczniczego.

Po wyjaśnieniu wątpliwości związanych z możliwością odmowy udzielania świadczeń zdrowotnych pacjentowi w sytuacji braku środków ochrony indywidulanej (tutaj), wielu użytkowników mojej strony zwraca się do mnie z pytaniem o bezpieczeństwo prawne świadczeń zdrowotnych udzielanych on-line. Uprzedzając dalszą treść posta, warto pamiętać, że bezpieczeństwo wizyty on-line zależy nie tylko od dziedziny medycyny, której ta wizyta dotyczy, czy rodzaju wizyty, ale także i od doświadczenia lekarza czy rzetelności informacji przekazanych przez pacjenta. Tym samym prawidłowe prowadzenie dokumentacji wizyty jest niezwykle ważne, ponieważ uważam, że po epidemii koronawirusa będziemy mieli pandemię roszczeń. Stąd dziś publikuję informacje o czterech ważnych wpisach w dokumentacji medycznej wizyty on-line.

Zapraszam na premierowy odcinek pierwszego z mini wykładów o ważnych dla lekarzy sprawach. Pierwszy film poświęcony jest dokumentacji medycznej i jej roli jako dowodu w procesie sądowym o błąd medyczny. Będę wdzięczny za uwagi, pytania, komentarze i opinie. Proszę też o przesyłanie propozycji na kolejne mini-wykłady. Film dostępny jest tutaj.

Pomimo wakacji pytania cały czas do mnie spływały, za co bardzi dziękuję. Z uwagi na rozpoczęcie kolejnego roku (szkolnego) wracamy do regularnego aktualizowania strony. Dziś odpowiedź na poniższą wiadomość od jednego z użytkowników strony: „Czy lekarz może sam sobie wystawić skierowanie do poradni specjalistycznej? A jeśli tak, to jakie warunki muszą być spełnione?”. Pytanie jest ciekawe, ponieważ dość często powstaje wątpliwość, czy lekarz może orzekać o własnym stanie zdrowia – wątpliwości te wynikają z tego, że w przypadku np. recept przepisy wprost dopuszczają wypisanie recepty dla samego siebie (pro auctore).

Ostatnio pomagałem kilku radiologom w różnych sporach sądowych, ponownie przekonując się, że wystarczy czasem kilka wpisanych słów w dokumentację medyczną, żeby nie było sprawy. Nawiązując zatem do przedstawianych wcześniej ważnych wpisów dla zabiegowców (tutaj) oraz internistów (tutaj i tutaj), poniżej przedstawiam 4 ważne wpisy, które w sytuacjach tego wymagających, powinny pojawić się w dokumentacji medycznej radiologów.

Zagadnienia związane z dokumentacją medyczną często goszczą na moim blogu, ponieważ to temat ważny i bardzo związany z praktyką (patrz np. tutaj i tutaj). W związku z tym dziś trzeba wspomnieć, że w ciągu ostatnich kilku miesięcy Sejm intensywnie pracował nad przepisami dotyczącymi dokumentacji medycznej, czego efektem są zmiany ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (dalej: u.p.p.). Dokonane zmiany są bardzo istotne, ponieważ zmieniają dotychczasowe zasady, odpowiadając na postulaty zgłaszane przez organizacje pacjentów.

  Jeden z użytkowników mojej strony przesłał mi takie pytanie: „czy w sytuacjach awaryjnych (np. dyżur świąteczny lub sobota) na karcie informacyjnej leczenia szpitalnego może podbić się wyłącznie rezydent?”. Dalej pytający wskazuje, że u nich na oddziale przyjęto praktykę, że w sytuacjach szczególnych tak wypisy, jak i karty informacyjne leczenia szpitalnego podpisują jednoosobowo lekarze, najczęściej rezydenci. Pytanie jest bardzo ważne, a problem często spotykany w praktyce, dlatego dziś zajmę się uporządkowaniem przedstawionych w powyższym pytaniu zagadnień.

Pytanie to otrzymałem od jednej z kierowniczek przychodni medycznych, która opisała następującą sytuację: „na wniosku w naszej przychodni – który funkcjonuje od lat i był opracowany przez prawnika – znajduje się rubryka «cel uzyskania dokumentacji medycznej». Ostatnio jedna z pacjentek (twierdząca, że jest prawniczką) zrobiła awanturę, bo powiedziała, że nie mamy prawa pytać o cel uzyskiwania dokumentacji medycznej. Czy mógłby Pan odnieść się na swoim blogu do tego problemu?”. Poniżej odpowiedź na wątpliwości czytelniczki.

Po wakacyjnej przerwie w odpowiedzi na prośby czytelników mojego bloga (dziękuję za e-maile) kontynuuję cykl postów o ważnych wpisach do dokumentacji medycznej dla poszczególnych specjalizacji (patrz: chirurgia i ortopedia - tutaj, diabetologia - tutaj). Dziś kardiologia – specjalizacja, która ostatnimi laty coraz częściej stanowi przedmiot zainteresowania organów wymiaru sprawiedliwości.

Ostatnio otrzymałem ciekawe pytanie od lekarza, który często wykonuje badania ultrasonograficzne. Zapytał on, „czy zdjęcia z badania USG muszą być przechowywane w dokumentacji czy wystarczy, że zdjęcia te wyda się pacjentowi”. Jak wskazał ten lekarz, o wiele mniej kłopotliwe jest po prostu wydanie zdjęć pacjentowi i „oszczędzanie” miejsca na dysku. Pytanie to – pomimo, że pozornie proste – kryje w sobie kilka aspektów, na które warto zwrócić uwagę.

  Pod ostatnim moim wpisem na temat dokumentacji medycznej (tutaj) jeden z użytkowników strony dodał komentarz, w którym zadaje bardzo trafne pytanie: „Czy w sądzie wartość dokumentacji medycznej w postaci elektronicznej i dokumentacji prowadzonej w postaci papierowej jest taka sama?”. Kwestia ta jest na tyle istotna, że należy poświęcić jej więcej miejsca, ponieważ wciąż wielu lekarzy z obawami patrzy na dokumentacje medyczną w postaci elektronicznej (zob. np. Apel Prezydium Naczelnej Rady Lekarskiej do Ministra Zdrowia Nr 4/18/P-VII – dostępny tutaj).