15.09
2017

5 wpisów w dokumentacji medycznej, które nic nie znaczą

category Dokumentacja comments dodaj komentarz

  Na swoim blogu wiele miejsca poświęcam ważnym wpisom do dokumentacji medycznej, dzieląc się swoimi spostrzeżeniami ze spraw sądowych. Temat ten wielokrotnie wraca w najróżniejszych odsłonach (patrz tutaj o poradach dotyczących prowadzenia dokumentacji medycznej, tutaj o odnotowywaniu godzin w dokumentacji medycznej i tutaj o wpisach w karcie informacyjnej z leczenia szpitalnego), ponieważ w praktyce bardzo często o wyniku procesu decyduje dokumentacja medyczna. Broniąc lekarzy w całej Polsce w sprawach cywilnych, karnych i z zakresu odpowiedzialności zawodowej, zauważyłem, że lekarze często bowiem umieszczają w dokumentacji medycznej wpisy tak ogólne, iż nic z nich nie wynika. Prowadzi to do tego, że w konkretnej sprawie mogą one zostać zakwestionowane jako niemające znaczenia prawnego.
  Wśród najczęściej spotykanych przeze mnie nic nieznaczących wpisów można wymienić:
    „poinformowano pacjenta o wskazaniach do zabiegu i jego ryzyku” – zgodnie z przepisami pacjentowi należy udzielić informacji o wskazaniach do zabiegu i jego ryzyku, jednakże informacja ta musi być konkretna, tj. wskazywać jakie pacjent ma wskazanie do danego zabiegu i jakie ryzyko wiąże się z przeprowadzeniem tego zabiegu. Jeżeli w dokumentacji medycznej nie ma wymienionego konkretnego wskazania i konkretnych ryzyk zabiegu, to trudno będzie udowodnić, że takie informacje były udzielane (czasem jest to możliwe, jednakże zawsze bardzo trudne);
    „operację wykonano w sposób typowy” – taki opis na protokole operacyjnym nic nam nie mówi. Czy operację wykonano typowo dla danego lekarza, ośrodka czy regionu? Czy biegły ze Szczecina będzie wiedział jak wygląda typowe wykonanie operacji w Rzeszowie? Czy jest tylko jeden typowy sposób wykonywania danej operacji? Tego typu pytania pojawiają się zawsze przy takich wpisach. Należy pamiętać, że opis operacji powinien krok po kroku wskazywać co zostało zrobione;
    „pacjent mnie obrażał” – niekiedy, szczególnie w dokumentacji lub raportach z SOR i NPL można spotkać takie wpisy. Niestety w praktyce jest to za subiektywny wpis, żeby stwierdzić, że rzeczywiście doszło do obrażania lub werbalnej agresji wobec lekarza. Z tego powodu należy konkretnie napisać co pacjent mówił, najlepiej posługując się cytatami (np. pacjent po odmowie przepisania leku w obecności pielęgniarki ZZ powiedział, że jestem cyt. „młodą pindą”, „niedouczonym konowałem” – tu ważne jest, żebyśmy zacytowali pełny wyraz obraźliwy, którego użył pacjent);
    „leki należy przyjmować zgodnie z zaleceniami” – taki wpis ma znaczenie wtedy, gdy są wskazane zalecenia dotyczące przyjmowania leków. Tym samym w dokumentacji medycznej powinno się wpisywać zalecone dawkowanie, nawet jeżeli pacjentowi wydano osobną kartkę z dawkowaniem;
    „zalecono ograniczenie aktywności fizycznej w okresie pooperacyjnym” – w kartach informacyjnych leczenia szpitalnego bardzo często formułuje się zalecenia dla pacjenta, które nic nie znaczą. Na podstawie cytowanego tutaj wpisu nie wiadomo, na czym konkretnie polegają ograniczenia aktywności fizycznej pacjenta i przez jaki czas mają trwać. Należy zawsze konkretnie wskazać czas ich trwania i czego pacjent ma unikać (np. „przez dwa tygodnie po zabiegu należy unikać dźwigania rzeczy powyżej 2 kg, ćwiczeń fizycznych, biegania, spacerów (powyżej 10 minut), kąpieli w wannie, basenie, otwartych zbiornikach”).
  Podsumowując, za każdym z tych wpisów kryje się sprawa sądowa, której można było uniknąć precyzyjniej opisując pewne zagadnienia. Pamiętajmy, że – jak mawiają amerykanie – physician protects his practice with his pen.

Radosław Tymiński

Komentarze

Korzystanie z witryny bez zmiany ustawień przeglądarki oznacza akceptację polityki cookies i zastrzeżenia prawne.