18.10
2016

5 ważnych wpisów do dokumentacji medycznej dla chirurga i ortopedy

category Dokumentacja comments dodaj komentarz

  Jak obiecałem w jednym z poprzednich postów (patrz: tutaj), będę zamieszczał sukcesywnie artykuły dotyczące ważnych wpisów do dokumentacji medycznej dla różnych specjalizacji. Kilka lat temu zamieściłem post o 6 wpisach, które mogą uratować PWZ (tutaj) oraz o 6 ważnych wpisach dla zabiegowców (patrz: tutaj), które spotkały się z Państwa dużym odezwem (nota bene jeszcze raz dziękuję za wszystkie komentarze, e-maile i wiadomości w tej sprawie). Dziś, po kolejnych doświadczeniach sądowych oraz wielu rozmowach z zabiegowcami, chciałbym dodać kilka istotnych wpisów dla chirurgów i ortopedów. Temat ten jest moim zdaniem bardzo aktualny, ponieważ ortopedzi i chirurdzy są na drugim miejscu pod względem liczby wytaczanych spraw sądowych, ustępując miejsca tylko położnikom.
  „Pacjent czuje się zdrowy i neguje objawy infekcji” – jest oczywiste, że lekarz-zabiegowiec nie musi rozmawiać z pacjentem o wszystkim i wykluczyć wszystkich dolegliwości. Niemniej informacja ogólna, że pacjent czuł się dobrze, może mieć istotne znaczenie i częstokroć pozwoli wykluczyć konieczność skierowania na konsultacje przed zabiegiem. W sprawach sądowych często bowiem rodziny pacjentów zwracają uwagę, że pacjent np. „na pewno powiedział o swoich dolegliwościach z sercem” i „dziwne jest, że lekarz nie skierował go do kardiologa”. Ten wpis powinien znaleźć się w dokumentacji medycznej przy każdej wizycie kwalifikacyjnej.
  „Pacjent neguje przyjmowanie leków rozrzedzających krew” – wielu pacjentów przyjmuje leki rozrzedzające krew nie tylko w postaci heparyn, lecz także pochodnych acenokumarolu oraz kwasu acetylosalicylowego. Co więcej, często pacjenci nie mają świadomości, że biorą tego rodzaju leki, ponieważ niektóre z nich są dostępne bez recepty. W przypadku kwalifikowania pacjenta do jakiegokolwiek zabiegu operacyjnego ważne jest ustalenie, czy pacjent przyjmuje tego rodzaju leki. Taki wpis powinien znaleźć się przy każdej wizycie kwalifikacyjnej.
   „Pacjent twierdzi, że nigdy nie miał tendencji do siniaków oraz przedłużonego krwawienia po pobraniu krwi” – wiele procesów sądowych dotyczy właściwego zebrania wywiadu przed zabiegiem operacyjnym. Odnotowanie ww. informacji jest niezwykle ważne, ponieważ pozwala na udowodnienie, że lekarz starannie wypytał o objawy, które mogły świadczyć o łagodnej lub średniozaawansowanej postaci choroby von Willebranda (przeważnie typ 1 i 2).  Moim zdaniem, jest to szczególnie ważne, ponieważ wielu pacjentów nie ma świadomości chorowania na chorobę von Willebranda, zwłaszcza w jej łagodnej postaci. Ten wpis powinien się znaleźć w dokumentacji medycznej przy kwalifikowaniu do zabiegu.
   „Obciążenia internistyczne neguje” ewentualnie „Z chorób przewlekłych podaje: […]” – lekarze bardzo często pytają pacjentów o obciążenia internistyczne jednakże rzadko wpisują informację, że pacjent je neguje. Tymczasem jest to niekiedy informacja, na podstawie której można wygrać proces sądowy, ponieważ pozwala wykluczyć konieczność skierowania na konsultację. Ten wpis koresponduje z pierwszym prezentowanym wpisem i zawsze powinien się znaleźć w dokumentacji medycznej przy kwalifikowaniu do zabiegu.
   „Pacjenta poinformowano o potrzebie sanacji jamy ustnej i zalecono wizytę u lekarza dentysty” – nie ulega wątpliwości, że szereg stanów stomatologicznych (np. ostre zapalenie przyzębia lub zaawansowana próchnica) jest przeciwwskazaniem do dużych zabiegów operacyjnych. Z tego powodu zawsze warto wysłać pacjenta do lekarza dentysty w celu oceny stanu jamy ustnej i ewentualnego wyleczenia nieprawidłowości. Sugeruję, żeby tego rodzaju wpis umieszczać w dokumentacji medycznej już na tej wizycie, na której rozważana jest po raz pierwszy operacja.
    Podsumowując, powyższe propozycje wpisów do dokumentacji medycznej służą przede wszystkim zabezpieczeniu się i wykazaniu należytej staranności lekarskiej. Brak ww. wpisów w dokumentacji medycznej nie świadczy o popełnieniu przez lekarza błędu w kwalifikowaniu pacjenta do operacji, lecz stwarza pole do stawiania lekarzowi różnego rodzaju zarzutów.

Radosław Tymiński

Komentarze

Korzystanie z witryny bez zmiany ustawień przeglądarki oznacza akceptację polityki cookies i zastrzeżenia prawne.