03.10
2016

5 ważnych wpisów w dokumentację medyczną dla diabetologów

category Dokumentacja comments dodaj komentarz

  Jak wynika z orzecznictwa sądowego, dokumentacja medyczna jest kluczowym dowodem, ponieważ jej właściwe prowadzenie świadczy o staranności lekarza (zob.: wyrok Sądu Apelacyjnego w Białymstoku z dnia 15 maja 2015 r., sygn. akt I ACa 1077/14). Tym samym warto odnotowywać różne istotne informacji w dokumentacji, gdyż mogą być ważnym argumentem w sprawie sądowej. Oprócz wpisów o charakterze ogólnym (patrz: tutaj) w dokumentacji powinny się znaleźć wpisy, odnoszące się do specyfiki danej specjalizacji. Niniejszym artykułem otwieram cykl postów o ważnych wpisach do dokumentacji medycznej dla poszczególnych specjalizacji. Dziś diabetologia.
  „Brak objawów typowych dla cukrzycy” – wielu lekarzy diabetologów ma sprawy związane z tym, że niewłaściwie zebrało wywiad z pacjentem. Odnotowanie w dokumentacji medycznej, że pacjent nie ma objawów typowych dla cukrzycy powoduje, iż nie można lekarzowi zarzucić zlekceważenia pewnych dolegliwości u pacjenta. Poza tym wpis ten świadczy o tym, że lekarz kontroluje stan ogólny pacjenta i rozwój choroby. Taki wpis powinien znaleźć się przy każdej wizycie lub co najmniej raz na pewien czas.
  „Cukrzyca jest chorobą nieuleczalną, w której należy stale kontrolować poziom cukru we krwi. Współcześnie farmakologia i odpowiednia dieta pozwalają zapobiegać negatywnym następstwom rozwoju tej choroby. Niewłaściwie leczona lub nieleczona cukrzyca prowadzi do stanów zagrożenia życia, a także amputacji kończyn, ślepoty i zaburzeń potencji” – niestety niewielu lekarzy diabetologów odnotowuje w dokumentacji medycznej podstawowe informacji nt. cukrzycy, których udziela pacjentom. Odnotowanie takich informacji jest niezwykle ważne, ponieważ pozwala na udowodnienie, że pacjent miał świadomość powagi choroby. Ten wpis powinien się znaleźć w dokumentacji medycznej przy rozpoznaniu choroby.
  „Zalecono konsultację dietetyczną, poinformowano o znaczeniu odpowiedniej diety w przypadku cukrzycy” – jest oczywiste, że lekarz nie musi rozmawiać z pacjentem o wszystkim. Nie musi przygotowywać mu jadłospisu i wskazywać stron pomocnych w obliczaniu indeksu glikemicznego. Niemniej lekarz powinien zwrócić uwagę pacjenta na to, że w przypadku cukrzycy dieta ma istotne znaczenie i powinien skierować go na konsultację dietetyczną. To, czy pacjent pójdzie na tę konsultację, to już inna sprawa. Ważne jest to, że lekarz poinformował pacjenta o tym, iż jest to wskazane. Ten wpis powinien znaleźć się w dokumentacji medycznej przy rozpoznaniu choroby.
  „Poinformowano o konieczności regularnego stosowania insuliny. Wyjaśniono, że samodzielna modyfikacja leczenia lub jego zakończenie mogą prowadzić do zgonu, uszkodzenia nerek, zaburzeń widzenia i innych groźnych powikłań” – jak wynika z badań prof. Przemysława Kardasa z Łodzi większość pacjentów nie przestrzega zaleceń lekarskich. Odnotowanie w dokumentacji medycznej informacji o znaczeniu przestrzegania zaleceń (tu na przykładzie insuliny) pozwoli na uniknięcie zarzutu, że pacjent nie miał świadomości znaczenia regularnego brania insuliny i powikłań, które może spowodować odstąpienie od jej przyjmowania. Ten wpis powinien się znaleźć w dokumentacji medycznej przy pierwszorazowym zleceniu przyjmowania insuliny.
  „W przypadku wystąpienia jakichkolwiek niepokojących objawów, w szczególności takich jak: nudności, bóle głowy, wymioty, nadmierne zmęczenie lub pragnienie, częstomocz, zapach zgniłych jabłek z ust lub zaburzenia widzenia konieczna jest pilna wizyta u lekarza” – lekarz musi poinformować pacjenta o objawach, które powinny wzbudzić czujność jego lub członków rodziny. Inaczej może być tak, że pacjent nie będzie miał świadomości, że właśnie ma pierwsze objawy np. kwasicy ketonowej i je zlekceważy. Ten wpis powinien się znaleźć w dokumentacji medycznej przy rozpoznaniu cukrzycy.
   Podsumowując, powyższe propozycje wpisów do dokumentacji medycznej służą przede wszystkim zabezpieczeniu się i wykazaniu należytej staranności lekarskiej. Brak ww. wpisów w dokumentacji medycznej nie świadczy o popełnieniu przez lekarza błędu w diagnozowaniu i leczeniu cukrzycy, lecz stwarza pole do stawiania lekarzowi różnego rodzaju zarzutów.

Radosław Tymiński

Komentarze

Korzystanie z witryny bez zmiany ustawień przeglądarki oznacza akceptację polityki cookies i zastrzeżenia prawne.