01.09
2017

6 ważnych wpisów w karcie informacyjnej z leczenia szpitalnego

category Dokumentacja comments dodaj komentarz

  Przez sierpień otrzymałem wiele e-mail, za które bardzo dziękuję. W kilku z nich powtarzała się prośba o umieszczenie postu, dotyczącego ważnych wpisów w karcie informacyjnej z leczenia szpitalnego. Odpowiadając  na tę prośbę i nawiązując do poprzednich postów, w których pisałem o ważnych wpisach w dokumentacji medycznej (tutaj, tutaj i tutaj), przedstawiam Państwu 4 informacje, które zawsze powinny zostać uwzględnione w karcie informacyjnej z leczenia szpitalnego.
  Na wstępie przypomnę, że przepisy (§ 24 ust. 2 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 9 listopada 2015 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania) określają jakie informacje powinna zawierać karta informacyjna z leczenia szpitalnego (m.in. rozpoznanie, wyniki badań i konsultacji, opis leczenia, zalecenia, adnotacje o lekach, terminu zleconych konsultacji). Poza tymi obligatoryjnymi elementami wskazanymi w przepisie zwracam uwagę, że dobrze skonstruowana karta informacyjna z leczenia szpitalnego powinna zawierać informacje, które będą świadczyły o tym w jakim stanie wypisano pacjenta oraz, że lekarz przekazał mu informację odpowiednią do choroby i dołożył należytej staranności w informowaniu pacjenta o jego stanie zdrowia. Trzeba mieć bowiem na uwadze, że odpowiedzialność lekarza za wypisanego pacjenta ustaje dopiero wtedy, gdy pacjent został odpowiednio do sytuacji poinformowany i otrzymał adekwatne do jego stanu zdrowia zalecenia. Z tego powodu informacje, które należy umieszczać w karcie informacyjnej leczenia szpitalnego, zawsze zależą od indywidulanego pacjenta i jego choroby.
  Niezależnie o powyższego, w karcie informacyjnej z leczenia szpitalnego zawsze powinny znaleźć się następujące wpisy lub informacje:
̶̶  [w epikryzie] wpis dotyczący stanu ogólnego pacjenta i jego dolegliwości w dniu wypisu (przykładowo: „pacjent wypisany w stanie ogólnym dobrym, bez dolegliwości” ewentualnie „pacjent wypisany w stanie ogólnym ciężkim, stabilnym, przekazany do leczenia paliatywnego”; „pacjent w stanie ogólnym dobrym, zgłasza typowe dolegliwości dla okresu pooperacyjnego: ciągnięcie w ranie i ból w miejscu operowania”);
̶  [w epikryzie] wpis dotyczący wystąpienia u pacjenta podczas hospitalizacji powikłań (w przypadku ich braku może on mieć postać taką: „przebieg hospitalizacji bez powikłań”, a w sytuacji ich wystąpienia należy napisać na czym polegały);
̶  [w epikryzie] wpis dotyczący przyczyny wypisania ze szpitala (w przypadku pacjentów, którzy zakończyli planowo leczenie, szczególnie ważne jest napisanie, że etap szpitalny leczenia zakończono, dolegliwości ustąpiły lub, że zabieg, na który był skierowany pacjent z powodzeniem wykonano – z kolei w przypadku pacjentów, wypisujących się na żądanie, istotne jest napisanie, że robią to na własne żądanie i wskazanie, że proces diagnozowania i leczenia przerwano);
̶̶ [w zaleceniach] informacja o konieczności okazania karty lekarzowi rodzinnemu oraz innym lekarzom prowadzącym pacjenta (np. „poinformowano o konieczności okazania karty informacyjnej z leczenia szpitalnego lekarzowi rodzinnemu oraz w poradni kardiologicznej”);
̶̶  [w zaleceniach] informacja o konieczności przestrzegania wydanych zaleceń (np. „leki należy przyjmować ściśle wg przepisanego schematu – samodzielna modyfikacja lub zakończenie leczenia może prowadzić do nawrotu dolegliwości lub rozwoju choroby, zagrażającej życiu”);
̶ [w zaleceniach, na samym końcu] informacja o postępowaniu w przypadku nawrotu dolegliwości („poinformowano, że w razie powrotu dolegliwości, nasilenia się dolegliwości lub dołączenia nowych objawów konieczna jest pilna konsultacja z lekarzem lub zgłoszenie się na tutejszy Szpitalny Oddział Ratunkowy”).
  Podsumowując, karta informacyjna z leczenia szpitalnego ma ogromne znaczenie dla ochrony lekarza, który wykonuje zawód w szpitalu, przed ewentualnymi roszczeniami pacjenta.


Radosław Tymiński

Komentarze

Korzystanie z witryny bez zmiany ustawień przeglądarki oznacza akceptację polityki cookies i zastrzeżenia prawne.