21.09
2015

Ważne wpisy do dokumentacji medycznej

category Dokumentacja comments dodaj komentarz

Ponad dwa lata temu opublikowałem post, który wzbudził żywą dyskusję wśród użytkowników mojej strony oraz spowodował ciekawą korespondencję z niektórymi z nich – pt. 6 wpisów w dokumentację medyczną, które mogą pomóc uratować prawo wykonywania zawodu (tutaj). Po prawie dwóch kolejnych latach doświadczeń w bronieniu lekarzy we wszystkich rodzajach spraw (cywilnych, zawodowych, karnych) warto dodać kolejne wpisy w dokumentacji medycznej, które mogą mieć ogromne znaczenie w sprawie sądowej:

  1) „Pacjent twierdzi, że aktualnie nie przyjmuje innych leków” – truizmem jest stwierdzenie, że pacjenci często nie pamiętają o przyjmowanych lekach albo nie chcą o tym mówić lekarzowi. Najczęściej pacjenci pomijają informacje o lekach antykoncepcyjnych i psychotropowych. Tymczasem w wielu sprawach coraz częściej pojawia się wątek nieprawidłowo dobranych leków (sam prowadziłem sprawę o tzw. zespół serotoninowy, który wystąpił w związku z pewną kombinacją leków);

  2) „Pacjent neguje uczulenia na leki” – przed przepisaniem pacjentowi nowego leku zawsze warto zapytać o uczulenia na leki (a także środki kontrastujące wykorzystywane niekiedy w badaniach obrazowych, jeżeli zlecamy takie badanie). Tego rodzaju adnotacja w dokumentacji medycznej nie tylko zapobiega wystąpieniu groźnej sytuacji dla pacjenta, lecz także jest dowodem należytej staranności lekarza w sytuacji, w której reakcja alergiczna wystąpi nagle i doprowadzi do groźnych dla pacjenta powikłań;

  3) „Wyjaśniono znaczenie wykonania badania PSA [lub innego] i poinformowano o konsekwencjach w opóźnieniu rozpoznania raka prostaty” – w przypadku zlecania pacjentom badań, których szybkie wykonanie ma znaczenie medyczne, konieczna jest poinformowanie pacjentów czemu ma służyć dane badanie. Niepoinformowanie pacjenta o celu wykonania danego badania może mieć poważne konsekwencje prawne, gdyż jest naruszeniem art. 31 ust. 1 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty;

  4) „Pacjent nie przestrzega zaleceń terapeutycznych” – jak wynika z badań prowadzonych przez prof. Przemysława Kardasa z Łodzi w chorobach przewlekłych aż 25% pacjentów nie przestrzega zaleceń terapeutycznych lekarza (w niektórych chorobach odsetek ten jest jednak zdecydowanie większy np. 57% pacjentów z nadciśnieniem tętniczym nie przestrzega zaleceń). Badania prowadzone przez prof. Przemysława Kardasa są niezwykle istotne, gdyż nieprzestrzeganie zaleceń może prowadzić do groźnych powikłań i przekonania pacjenta, że to lekarz leczył nieprawidłowo, a w konsekwencji do sprawy sądowej.

  Podsumowując, żaden wpis nie uchroni lekarza od roszczeń ze strony pacjenta czy zarzutów prokuratorskich, jednakże dzięki niektórym wpisom znacząco minimalizuje się ryzyko przegrania sprawy sądowej.

Radosław Tymiński

Komentarze

Korzystanie z witryny bez zmiany ustawień przeglądarki oznacza akceptację polityki cookies i zastrzeżenia prawne.