5 ważnych wpisów do dokumentacji medycznej dla kardiologów

  Po wakacyjnej przerwie w odpowiedzi na prośby czytelników mojego bloga (dziękuję za e-maile) kontynuuję cykl postów o ważnych wpisach do dokumentacji medycznej dla poszczególnych specjalizacji (patrz: chirurgia i ortopedia - tutaj, diabetologia - tutaj). Dziś kardiologia – specjalizacja, która ostatnimi laty coraz częściej stanowi przedmiot zainteresowania organów wymiaru sprawiedliwości.
  "Skierowano na koronarografię z powodu […]” – wielokrotnie przedmiotem spraw sądowych są powikłania po koronarografii. W sytuacji, gdy dojdzie do zgonu po koronarografii, bardzo często kwestionuje się przyczyny jej wykonania. Z tego powodu warto pamiętać, żeby w dokumentacji medycznej dokładnie odnotować konkretnie wskazania, które miał dany pacjent do wykonania tej inwazyjnej metody diagnostyki. Niestety lektura wielu dokumentacji medycznych skłania do wniosku, że niekiedy koronarografię zlecano przed wyczerpaniem innych (mniej ryzykownych) metod diagnostycznych.
  „Arytmia jest objawem nieprawidłowej pracy serca i może być wywołana przez wiele różnych czynników np. chorobą niedokrwienną serca, nadciśnieniem tętniczym, przedawkowaniem leków czy zaburzeniami elektrolitów. Brak dalszej diagnostyki może prowadzić do rozwoju choroby, a nawet zgonu” – wielu lekarzy rozpoznając problemy z zaburzeniami rytmu serca wystawia skierowania na badania specjalistyczne, jednakże nie wpisuje informacji o znaczeniu rozpoznania tylko ogranicza się do wpisania np. I49.9 (zaburzenia rytmu serca, nie określone). Tymczasem odnotowanie takich informacji jest niezwykle ważne, ponieważ pozwala na udowodnienie, że pacjent miał świadomość powagi choroby. Ten wpis powinien się znaleźć w dokumentacji medycznej przy rozpoznaniu choroby i wystawianiu skierowań na badania specjalistyczne.
  „Poinformowano, że palenie tytoniu zasadniczo zwiększa ryzyko chorób sercowo-naczyniowych i zgonu z ich powodu” – wielokrotnie w sprawach sądowych pacjenci i ich rodziny zwracają uwagę, że lekarz nie informował pacjenta o czymś ważnym. Bardzo często świadkowie z rodziny pacjenta zeznają, że gdyby pacjent usłyszał coś od lekarza, to od razu by to zrobił. Oczywiście wiadomo, że nie zawsze tak by było, jednakże warto pamiętać, iż zawieranie w dokumentacji medycznej tego typu informacji ma olbrzymie znaczenie. Po pierwsze, świadczy o kompleksowym podejściu lekarza do pacjenta. Po drugie, brak zastosowania się pacjenta do zalecenia może wpłynąć na ustalenie odpowiedzialności lekarza. Po trzecie, nawet jednokrotna informacja – jak wykazują badania naukowe – może mieć znaczenie i skłonić pacjenta do zmiany postępowania.
  „Poinformowano o konieczności regularnego stosowania [nazwa leku]. Wyjaśniono, że samodzielna modyfikacja leczenia lub jego zakończenie mogą prowadzić do braku efektu terapeutycznego, nawrotu dolegliwości, rozwoju choroby a nawet zgonu” – jak wynika z badań prof. Przemysława Kardasa z Łodzi większość pacjentów nie przestrzega zaleceń lekarskich. Odnotowanie w dokumentacji medycznej informacji o znaczeniu przestrzegania zaleceń (tu na przykładzie jakiegokolwiek leku kardiologicznego) pozwoli na uniknięcie zarzutu, że pacjent nie miał świadomości znaczenia prawidłowego dawkowania leku i powikłań, które może spowodować odstąpienie od jego przyjmowania. Ten wpis powinien się znaleźć w dokumentacji medycznej przy pierwszorazowym zleceniu jakiegokolwiek kardiologicznego leku.
  „Brak chorób sercowo-naczyniowych w najbliższej rodzinie” – to, że lekarz musi zebrać prawidłowy wywiad z pacjentem, jest oczywiste, jednakże w wielu sprawach okazuje się, iż informacje otrzymane przez lekarza i podawane przez członków rodziny są inne. Z tego powodu zanotowanie w dokumentacji medycznej tej informacji może mieć kluczowe znaczenie dla obrony lekarza w razie sporu prawnego. Dość często bowiem, broniąc lekarzy-kardiologów, spotykam się z sytuacją, w której ten wpis ma kluczowe znaczenie dla ustalenia odpowiedzialności lekarza. Jak napisał w jednej ze spraw biegły sądowy: „Jeżeli lekarz wiedział, że ojciec pacjenta zmarł w dość młodym wieku z powodu zawału serca, to jego postępowanie należy uznać za nieprawidłowe […]. Jeżeli zaś takiej wiedzy nie miał, to jego postępowanie mieściło się w granicach prawidłowości”.
  Podsumowując, powyższe propozycje wpisów do dokumentacji medycznej służą przede wszystkim zabezpieczeniu się i wykazaniu należytej staranności lekarskiej. Brak ww. wpisów w dokumentacji medycznej nie świadczy o popełnieniu przez lekarza błędu w diagnozowaniu i leczeniu chorób sercowo-naczyniowych, lecz stwarza pole do stawiania lekarzowi różnego rodzaju zarzutów.

Radosław Tymiński