Czy zdjęcia z badań USG muszą być przechowywane w dokumentacji czy wystarczy, że zdjęcia te wyda się pacjentowi?

  Ostatnio otrzymałem ciekawe pytanie od lekarza, który często wykonuje badania ultrasonograficzne. Zapytał on, „czy zdjęcia z badania USG muszą być przechowywane w dokumentacji czy wystarczy, że zdjęcia te wyda się pacjentowi”. Jak wskazał ten lekarz, o wiele mniej kłopotliwe jest po prostu wydanie zdjęć pacjentowi i „oszczędzanie” miejsca na dysku. Pytanie to – pomimo, że pozornie proste – kryje w sobie kilka aspektów, na które warto zwrócić uwagę.
  Przede wszystkim należy zacząć od tego, że wykonanie badania ultrasonograficznego jest świadczeniem zdrowotnym udzielonym pacjentowi i jako takie musi zostać odzwierciedlone w dokumentacji medycznej (która ma zawierać opis udzielonych pacjentowi świadczeń zdrowotnych – art. 25 ust. 1 pkt 3 ustawy o prawach pacjenta). Teoretycznie można zrobić to na kilka sposobów. Pierwszy – można opisać wynik badania i zawrzeć w dokumentacji bez zapisywania samego filmu. Drugi – można opisać wynik badania i wykonać wydruki z badania i je załączyć do dokumentacji bez zapisywania całego filmu. Trzeci – można opisać wynik badania i zapisać nagranie badania (cały film), załączając je do dokumentacji medycznej (w postaci elektronicznej jest to ułatwione). Jak widać sposobów jest wiele.
  Proszę zwrócić uwagę, że dwa pierwsze z opisanych sposobów są niebezpieczne dla lekarza. Pierwszy sposób utrudnia dowiedzenie, że badanie zostało rzeczywiście wykonane – a po np. dwóch latach, gdy dojdzie do sporu, nikt już nie będzie tego pamiętał. W takiej sytuacji pacjent zawsze może zarzucić lekarzowi, że sfałszował dokumentację medyczną poprzez wpisanie badań, których nie wykonywał. Drugi sposób nie obrazuje pełnego badania, choć dowodzi, że zostało on wykonane. Nawiązując zaś do pytania, który otrzymałem, trzeba podkreślić, że brak posiadania kopii badania (np. wydanie wydruków badani pacjentowi i wykasowanie filmu) powoduje, iż w razie sporu prawnego lekarz zdaje się na dobrą wolę pacjenta, który – chcąc osiągnąć sukces procesowy – może ujawnić jedynie część zdjęć albo nie ujawniać ich w ogóle.
  Należy więc wskazać, że z punktu widzenia bezpieczeństwa prawnego lekarza najważniejsze jest to, żeby miał on dowód tego, iż: badanie dało określony wynik (np. potwierdziło prawidłowy rozwój płodu) oraz, że badanie zostało prawidłowo wykonane (tj. zgodnie z obowiązującymi w danej dziedzinie standardami np. Polskiego Towarzystwa Ultrasonograficznego lub FMF).
  Podsumowując, jedynie zapisanie całego filmu i posiadanie jego kopii jest dla lekarza bezpieczne, ponieważ tylko dysponując całym nagraniem może on wykazać, że prawidłowo wykonał i zinterpretował badanie.

Radosław Tymiński