Czy prowadząc w gabinecie dokumentację medyczną w formie elektronicznej lekarz musi ją po każdej wizycie drukować w celu złożenia podpisu i pieczątki?

  Ponad tydzień temu otrzymałem ciekawe pytanie od jednego z użytkowników mojej strony: „Czy prowadząc w gabinecie dokumentację medyczną w formie elektronicznej muszę ją po każdej wizycie drukować w celu złożenia podpisu i pieczątki?”. Pytanie to jest jak najbardziej uzasadnione, ponieważ często w praktyce spotykam się z sytuacją, w której lekarz sporządza dokumentację medyczną na komputerze, a potem ją drukuje i chowa do kartoteki pacjenta. Co więcej odpowiedź wcale nie jest jednoznaczna i zależy od sytuacji, z którą mamy do czynienia.
  Przede wszystkim należy zacząć od tego, że polskie prawo pozwala na prowadzenie dokumentacji medycznej „w postaci elektronicznej lub w postaci papierowej” (§ 1 rozporządzenia z dnia 9 listopada 2015 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobów jej przetwarzania – dalej r.d.m.). Trzeba jednakże rozróżnić trzy sytuacje, z którymi możemy mieć do czynienia. Pierwsza – prowadzenie „elektronicznej dokumentacji medycznej”. Z tą sytuacją mamy do czynienia wtedy, gdy lekarz wytwarza dokumenty w postaci elektronicznej i opatruje kwalifikowanym podpisem elektronicznym, podpisem potwierdzonym profilem zaufanym ePUAP albo z wykorzystaniem sposobu potwierdzania pochodzenia oraz integralności danych dostępnego w systemie teleinformatycznym udostępnionym bezpłatnie przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych (art. 2 pkt 6 ustawy o systemie informacji w ochronie zdrowia). Druga – prowadzenie „dokumentacji medycznej w postaci elektronicznej”. Ta sytuacja ma miejsce wtedy, gdy lekarz tworzy dokumentację medyczną w systemie teleinformatycznym, który spełnia określone prawem wymagania m.in. zapewnia identyfikację osoby dokonującej wpisu oraz osoby udzielającej świadczeń zdrowotnych i dokumentowanie dokonywanych przez te osoby zmian w dokumentacji i metadanych (§ 80 r.d.m.). Trzecia – prowadzenia dokumentacji medycznej z wykorzystaniem technik teleinformatycznych. W tej sytuacji lekarz dokonuje opisów czynności w programie do edycji tekstów (np. Word) nanosząc na ten dokument treści wymagane prawem.
  Wracając zatem do przedstawionego pytania przez użytkownika. W pierwszej sytuacji nie trzeba za każdym razem drukować dokumentacji i opatrywać jej podpisem i pieczątką, ponieważ dokument elektroniczny jest podpisany (uwiarygodniony) elektronicznie. Oryginałem jest dokument elektroniczny, a wydruk jest tylko jego odtworzeniem. W drugiej sytuacji również nie trzeba za każdym razem drukować dokumentacji i opatrywać jej podpisem i pieczątką, ponieważ w systemie teleinformatycznym widnieją dane umożliwiające identyfikację autora. Należy jednak pamiętać, że w przypadku, gdy dokumentacja prowadzona w postaci elektronicznej jest udostępniana (np. na żądanie sądu lub pacjenta) w postaci papierowych wydruków, osoba upoważniona potwierdza ich zgodność z dokumentacją w postaci elektronicznej i opatruje swoim oznaczeniem, zawierającym imię, nazwisko, stanowisko i podpis. W trzeciej sytuacji lekarz po zakończeniu edycji wpisu musi go wydrukować, podpisać i opieczętować, a także załączyć do kartoteki pacjenta (historii choroby).

Radosław Tymiński