4 ważne wpisy do dokumentacji medycznej dla radiologów

  Ostatnio pomagałem kilku radiologom w różnych sporach sądowych, ponownie przekonując się, że wystarczy czasem kilka wpisanych słów w dokumentację medyczną, żeby nie było sprawy. Nawiązując zatem do przedstawianych wcześniej ważnych wpisów dla zabiegowców (tutaj) oraz internistów (tutaj i tutaj), poniżej przedstawiam 4 ważne wpisy, które w sytuacjach tego wymagających, powinny pojawić się w dokumentacji medycznej radiologów.
  „Rozpoznanie wymaga dalszej diagnostyki lub weryfikacji w TK” – tego rodzaju wpis jednoznacznie wskazuje, że radiolog wyraźnie sugerował potwierdzenie rozpoznania i wykonanie dalszych badań. Niestety w wielu sprawach sądowych jest tak, że przy braku takiej adnotacji lekarze z oddziału wypierają się, iż dostali tego rodzaju sugestię od lekarza-radiologa.
  „Ocena możliwa jedynie w zakresie [np. trzonu trzustki]” – ten wpis jest niezwykle ważny w tych przypadkach, w których nie da się jednoznacznie zobrazować całego narządu wewnętrznego z przyczyn niezależnych od lekarza (np. anatomii). Oczywiście tego rodzaju informacja powinna być połączona z zaleceniem odpowiedniego dalszego postępowania (np. „Ostateczne wykluczenie nowotworu trzustki możliwe po wykonaniu TK lub MRI jamy brzusznej”).
  „Badanie niediagnostyczne z powodu […]. Należy pilnie powtórzyć badanie” – to ważny wpis w przypadku, gdy wynik badania (najczęściej RTG) nie nadaje się do oceny. W wielu wypadkach lekarze-radiolodzy piszą, że badanie jest niediagnostyczne, jednakże nie uzupełniają tej informacji o zalecenie pilnego powtórzenia badania, co w przypadku wykonywania badań w kierunku chorób nowotworowych może mieć potem implikacje medyczne i prawne.
  „Poinformowano telefonicznie lek. [imię nazwisko] o rozpoznaniu [np. odmy płucnej]” – ten wpis jest bardzo ważny w tych sytuacjach, w których lekarz-radiolog rozpoznaje stan zagrożenia życia w badaniu obrazowym. W takiej sytuacji powinien jak najszybciej powiadomić lekarza kierującego na badanie o tym rozpoznaniu, ponieważ wymaga on natychmiastowej reakcji w celu zapobieżenia zagrożeniu życiu lub zdrowiu pacjenta. Niestety kilkukrotnie już mi się zdarzyło bronić radiologów, którzy poinformowali lekarza kierującego, jednakże nie odnotowali tego w dokumentacji medycznej. Niekiedy lekarze kierujący bronią się w ten sposób, że podjęliby interwencję medyczną szybciej, gdyby lekarz-radiolog poinformował ich o wyniku badania, który wskazuje na zagrożenie życia pacjenta.
  Podsumowując, jak już wcześniej pisałem, przytoczone wpisy do dokumentacji medycznej służą przede wszystkim zabezpieczeniu się i wykazaniu należytej staranności lekarskiej. Brak ww. wpisów w dokumentacji medycznej nie świadczy o popełnieniu przez lekarza błędu, lecz stwarza pole do stawiania lekarzowi-radiologowi różnego rodzaju zarzutów

Radosław Tymiński