Zakres informacji, które musza się znaleźć w dokumentacji medycznej przy wypisie na żądanie

  Wielu lekarzy podczas różnego rodzaju szkoleń zwraca się do mnie z pytaniami dotyczącymi wypisu na żądanie. To sytuacja stresująca dla każdego lekarza, ponieważ pacjent przed zakończeniem procesu diagnozowania i leczenia chce wyjść ze szpitala, przeważnie podając wiele „uzasadnionych” powodów (urlop, brak czasu na chorowanie, dobrze się czuję). O niektórych zagadnieniach związanych z wypisem na żądanie w kontekście dzieci pisałem tutaj. Dziś jednak zajmę się kwestią, która wcześniej czy później może dotyczyć każdego lekarza, a mianowicie tym, o czym należy informować pacjenta, wypisującego się na własne żądanie.  

  Ustawa z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej, która reguluje te kwestie, przewiduje, że: „Pacjent występujący z żądaniem, o którym mowa w ust. 1 pkt 2 [wypisanie na własne żądanie], jest informowany przez lekarza o możliwych następstwach zaprzestania dalszego udzielania świadczeń zdrowotnych. Pacjent taki składa pisemne oświadczenie o wypisaniu na własne żądanie. W przypadku braku takiego oświadczenia lekarz sporządza adnotację w dokumentacji medycznej”. Jak więc widać, przepisy bardzo lakonicznie wskazują zakres informacji obowiązkowych przy wypisie na żądanie. W zasadzie można stwierdzić, że ma być poinformowany o „następstwach zaprzestania udzielania świadczeń zdrowotnych”, a więc następstwach zaprzestania diagnozowania i leczenia. Na pierwszy rzut oka można zauważyć, że nie określono precyzyjnie jak dokładnie pacjent powinien być informowany.

  W orzecznictwie sądowym zwracano uwagę, że informacja taka powinna być adekwatna do wiedzy lekarzy, opartej na wynikach wykonanych u pacjenta badań. Wskazywano też, że lekarz nie ma obowiązku przewidywać wszelkich możliwych zagrożeń (wyrok SO w Nowym Sączu z 9.12.2020 r., sygn. akt III Ca 722/20).

  Ponieważ kwestie te coraz częściej pojawiają się w sporach sądowych, na podstawie swojej własnej praktyki sugeruję, żeby na wypisie na żądanie pacjenta umieszczać kilka informacji, które zawsze będą mieć znaczenie:

  po pierwsze, informację o wypisie na własne żądanie – żeby było wiadomo, iż to pacjent zdecydował o zakończeniu hospitalizacji;

  po drugie, ocenę kontaktu słowno-logicznego z pacjentem – warto podkreślić, że można wypisać jedynie tych, którzy mają ten kontakt zachowany. Bez zawarcia tej informacji w dokumentacji medycznej lub w karcie informacyjnej z leczenia szpitalnego pacjent lub jego rodzina może w razie sporu sądowego argumentować, że pacjent nie zrozumiał, był splątany, bólowy etc.

  po trzecie, wskazanie, że proces diagnostyczny lub leczniczy nie został zakończony i zalecane oraz możliwe jest jego podjęcie w każdym momencie – żeby pacjent nie mógł powiedzieć, że nie miał świadomości braku zakończenia procesu diagnostyczno-leczniczego albo, że nie wiedział, iż ma możliwość zmiany zdania;

  po czwarte, wskazanie możliwych następstw przerwania procesu diagnostyczno-leczniczego (w szczególności tych groźnych: udar, zawał, amputacja kończyny) z podkreśleniem możliwości wystąpienia zgonu (wtedy, gdy to jest odpowiednie do danego stanu klinicznego);

  po piąte, zaznaczenie, że wskazane możliwe następstwa są przykładowe i niekompletne, ponieważ przerwanie procesu diagnostyczno-leczniczego nie daje pełnego obrazu stanu zdrowia pacjenta.

  Podsumowując, wypisanie się pacjenta na własne żądanie jest możliwe, nawet wtedy, gdy proces diagnostyczno-leczniczy nie został zakończony, zawsze jednak należy w karcie informacyjnej leczenia szpitalnego dokładnie opisać konsekwencje tej decyzji dla pacjenta.

Radosław Tymiński