Ustawowe ograniczenie wysokości zarobków lekarskich – czy to dobry pomysł?

Trwa publiczna dyskusja o rządowym pomyśle ustawowego ograniczenia wysokości zarobków lekarskich, które maksymalnie miałby wynosić 36.480 zł miesięcznie, z opcją podniesienia do 48.000 zł w uzasadnionych przypadkach. W tej dyskusji słychać różne argumenty, jednakże rzadko kiedy podnoszone są te wg mnie najistotniejsze. Od niemalże 15 lat doradzam zarówno lekarzom, jak i podmiotom leczniczym w zawieraniu jak najkorzystniejszych kontraktów, więc poniżej przedstawię swoje przemyślenia na ten temat. W skrócie bowiem napiszę tak: jest problem, który należy rozwiązać, jednakże pomysły idą nie w tę stronę co trzeba.

Najpierw jednak krótka rekapitulacja dyskusji: z jednej strony limit wynagrodzeń lekarskich ma być wprowadzony z uwagi na dysproporcje w płacach w ochronie zdrowia, z drugiej strony liczne grono zainteresowanych i ekspertów zwraca uwagę na niedopuszczalność ustawowego ograniczania wysokości zarobków osób wykonujących działalność gospodarczą i możliwe konsekwencje tego ruchu dla sektora ochrony zdrowia (np. ryzyko odejścia specjalistów ze szpitalu publicznych).

Zanim dojdę do przedstawienia swojego stanowiska najpierw ważna uwaga wprowadzająca. W umowach pomiędzy podmiotami leczniczymi a lekarzami istnieją trzy mechanizmy wynagradzania, które najczęściej pojawiają się w umowach kontraktowych: (1) wynagrodzenie godzinowe określone konkretną stawką, (2) wynagrodzenie procentowe od liczby wyrobionych punktów kontraktu, (3) wynagrodzenie procentowe od wykonanej procedury. W przypadku (1) limitem wynagrodzenia jest liczba przepracowanych godzin – innymi słowy lekarz zarobi tyle, ile pracował. W mechanizmie (2) i (3) limitem jest liczba wykonanych procedur bądź wyrobionych punktów, skojarzonych z procedurami.

Tutaj zaczynają się problemy, na które warto zwrócić uwagę, ponieważ wynikają z tego, że ludzie są racjonalni i dążą do maksymalizacji korzyści własnych. Oczywiście mam świadomość, że nie zawsze tak jest, ale mam na myśli zjawisko ogólne. Przy stawce godzinowej pojawia się tendencja do spowalniania pracy – chodzi bowiem o to, żeby intensywność pracy nie była najwyższa. Z kolei przy stawce procentowej pojawiają się trzy bardzo niebezpieczne tendencje. Po pierwsze, pojawia się tendencja do wykonywania tych procedur i zabiegów, które są najopłacalniejsze, kosztem tych mniej opłacalnych. Po drugie, w sposób oczywisty prowadzi to do naciągania wskazań po to, żeby wykonywać jak najwięcej jak najopłacalniejszych procedur. Po trzecie, prowadzi to do nierówności płacowych, ponieważ lekarze wynagradzani od zabiegów (np. ortopedzi, chirurdzy) i procedur (np. onkolodzy) mogą zarabiać więcej niż ci lekarze, którzy z natury rzeczy opiekują się pacjentem w sposób niewiążący się z konkretnymi procedurami czy zabiegami (np. interniści, geriatrzy). W konsekwencji zaczynamy mieć w przypadku części specjalizacji do czynienia z „medycyną produkcyjną”, czyli postępowaniem skupiającym się na wynikach finansowych a nie na zdrowiu pacjenta.

W moim przekonaniu z powyższych powodów nie jest dobre dla pacjentów kształtowanie wynagrodzenia lekarza, prowadzącego działalność gospodarczą, w mechanizmie wynagrodzenia procentowego od liczby wyrobionych punktów kontraktu lub wynagrodzenia procentowego od wykonanej procedury. Tutaj podam przykład dla wszystkich, którzy uznają, że tak nie jest jak napisałem: czy byłoby dobrym rozwiązaniem przyznawanie wyższego wynagrodzenia sędziemu w przypadku wydania wyroku skazującego. Nie, ponieważ obawialibyśmy się tendencji do wydawania wyroków skazujących. Z tego samego powodu nie jest dobre wynagradzanie lekarza od procedury.

W powyższym kontekście propozycja rządu nie rozwiązuje zarysowanego powyżej problemu. Wręcz przeciwnie można napisać, że implikuje daleko idące skutki, które trzeba rozważyć. W pierwszej kolejności pojawią się różne sposoby na obejście tych ograniczeń, przykładowo: jeden lekarz będzie miał kontrakt z podmiotem leczniczym na 48.000 zł za kwalifikowanie do operacji i 48.000 zł za wykonywanie operacji. W dalszej kolejności może się okazać, że mając wskazany limit maksymalny wielu lekarzy będzie chciało ów limit osiągnąć, jeżeli go obecnie nie osiąga (jak wynika z danych przedstawionych przez ekspertów kontrakty z kwotą powyżej 100.000 złotych miesięcznie dotyczą niewielkiego odsetka lekarzy). Wreszcie doświadczenie pokazuje, że pewnego rodzaju specjalistyczne zabiegi wykonuje grupa lekarzy w różnych podmiotach leczniczych – wprowadzenie limitów może więc spowodować spadek liczby wykonywanych zabiegów i wydłużenie oczekiwania na wysokospecjalistyczne zabiegi. Z tego powodu nie jestem zwolennikiem wprowadzania limitów wysokości wynagrodzenia – ten powinien być kształtowany przez wolny rynek.

Niemniej oczywistym jest, że konieczna jest ingerencja ustawodawcy w kształtowanie umownego mechanizmu wynagrodzenia w oparciu o liczbę wykonanych zabiegów czy procent od procedury w publicznej ochronie zdrowia, ponieważ te sposoby kształtowania wynagrodzenia prowadzą do „medycyny produkcyjnej”. Jak się wydaje, w odniesieniu do publicznej ochrony zdrowia taka możliwość kształtowania wynagrodzenia powinna być ograniczona, jeżeli nie wyłączona.

Radosław Tymiński