Nowy obowiązkowy dokument w szpitalu

W dniu 13 sierpnia 2021 r. weszła w życie zmiana rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 kwietnia 2020 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania. Zgodnie z tą zmianą w szpitalach, w których jest SOR, należy prowadzić kartę segregacji medycznej (KSM). Dokument ten będzie miał ogromne znaczenie przy wszystkich sprawach z SOR-ów.

Zgodnie z dodanym § 20a ww. rozporządzenia KSM ma być prowadzona w systemie elektronicznym i oprócz dokładnego wskazania daty i godziny zakończenia segregacji medycznej powinna zawierać następujące dane medyczne:

1) informacje dotyczące stanu zdrowia pacjenta objętego procesem segregacji medycznej:

1. a) informacje uzyskane w trakcie wywiadu medycznego,
2. b) określenie poziomu świadomości,
3. c) określenie poziomu bólu w skali od 0-10,
4. d) wartości parametrów krytycznych obejmujące: zapis badania EKG, tętno, puls, częstość oddechów, ciśnienie krwi skurczowe, rozkurczowe i średnie, wysycenie hemoglobiny tlenem, temperatura (o ile zostały oznaczone)
5. e) wybór metody tlenoterapii, jeżeli była stosowana,
6. f) ocenę stanu psychicznego;

2) panel Triage ESI 4.0, zawierający punkty decyzyjne zgodnie z algorytmem Emergency Severity Index (ESI) wersja 4.0 oraz wynik segregacji medycznej – priorytet.

            Prowadząc bardzo wiele spraw z SOR-ów w obronie lekarzy czy ratowników medycznych, od razu zwracam uwagę, że kwestie, które mają być odnotowane w KSM dość często pojawiają się w sprawach sądowych. Dziś zwrócę uwagę na dwie z nich.

Po pierwsze, data i godzina zakończenia segregacji medycznej (która dotychczas nie była precyzyjnie odnotowywana) jest ściśle powiązana z przydzielaniem pacjenta do jednej z pięciu kategorii zróżnicowanych pod względem stopnia pilności udzielenia świadczeń zdrowotnych. Obecnie będzie niezwykle łatwo wykazywać zaniedbania (polegające na opóźnieniu) w procesie udzielania świadczeń zdrowotnych porównując czas zakończenia segregacji (określony w KSM) z godziną kontaktu z lekarzem (określoną w dokumentacji medycznej).

Po drugie, wymaganie określenia stanu psychicznego jest wg mnie dość trudne do spełnienia. Budzi znaczne wątpliwości jak to ma być zrobione i przez kogo. Dotychczas nie ulegało bowiem wątpliwości, że ustalaniu stanu psychicznego pacjenta służyło badanie psychiatryczne prowadzone przez lekarza-psychiatrę. Dziś określenie stanu psychicznego ma być dokonane na każdym SORze w ramach segregacji medycznej pacjenta. Powstaje pytanie o standard ustalenia stanu psychicznego, czy ma być to badanie psychiatryczne, czy tylko forma pytania dla pacjenta („jak tam Pana stan psychiczny? Ok. No to wpisujemy”) a to ma znaczenie we wszystkich tych przypadkach, w których pacjenci np. uciekną z SOR, podejmą próbę samobójczą czy też zaczną się zachowywać agresywnie.

Podsumowując, wprowadzenie KSM z pewnością sformalizuje pewne procedury i będzie prowadziło do konieczności lepszego zorganizowania SOR-ów, co jest pożądane. Niemniej z pewnością przyniesie też wiele pytań i wyzwań, na które za jakiś czas zyskamy odpowiedź w orzecznictwie sądowym.

Radosław Tymiński