Nowe przepisy dotyczące dokumentacji medycznej – zagadnienia ogólne

  Walka z COVID-19 trwa, a w natłoku informacji o koronawirusie inne ważne kwestie umykają. Nie chcąc pozwolić, żeby jedna z takich kwestii przeszła niezauważenie, dziś zajmę się zmianą przepisów, która niedawno weszła w życie. Jest to zmiana niezwykle istota dla lekarzy, pacjentów i prawników, ponieważ dotyczy przepisów o dokumentacji medycznej. Od 15 kwietnia obowiązuje już rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 6 kwietnia 2020 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (dalej: r.d.m.). Temat ten z perspektywy prawnika i pacjenta znakomicie opisała mec. Jolanta Budzowska na swoim blogu (tutaj), ja więc przyjrzę się rzeczonym przepisom z punktu widzenia lekarza i podmiotu leczniczego.
  Pierwszą kwestią, na którą zwrócę uwagę, jest to, że papierową dokumentację medyczną można prowadzić wyłącznie do 31 grudnia 2020 r. Od 1 stycznia 2021 r. będzie można prowadzić wyłącznie elektroniczną dokumentację medyczną (z zachowanie niektórych dokumentów w formie papierowej, o ile przepis wyraźnie na to pozwala). Przepisy jednoznacznie wskazują, że obowiązkowe prowadzenie dokumentacji elektronicznej dotyczy wszystkich podmiotów udzielających świadczeń zdrowotnych, a więc: szpitali, przychodni, praktyk lekarskich i gabinetów.
  Druga kwestia, na którą zwracam Państwa uwagę, choć wydaje się błaha, ma doniosłe znaczenie. Zgodnie z § 1 ust. 3 r.d.m., jakikolwiek element dokumentacji medycznej prowadzony w postaci papierowej albo elektronicznej nie może być jednocześnie prowadzony w drugiej z nich. Dotychczas bowiem dość powszechną praktyką było to, że wpisy w dokumentacji były czynione raz na papierze, raz w systemie elektronicznym (bardzo często spotykałem się z tak prowadzonymi dekursusami i historiami choroby). W wielu procesach sądowych kwestionowano autentyczność takiej dokumentacji. Od 1 stycznia 2021 r. takiej możliwości nie ma.
  Trzecia kwestia odnosi się do nacisku, który autor rozporządzenia położył na prowadzenie dokumentacji medycznej przez osobę uprawnioną i brak możliwości podważania wskazanego w systemie autora wpisu. Wprowadzono bowiem przepisy, które mówią, że system elektroniczny powinien zapewnić z jednej strony „wymagalność identyfikacji osoby sporządzającej dokumentację oraz dokonującej wpisu lub innej zmiany i zakresu dokonanych zmian w dokumentacji lub metadanych” (§ 1 ust. 6 pkt 3 r.d.m.), z drugiej zaś „niezaprzeczalność i integralność danych” zawartych w dokumentacji (§  4 ust. 1 r.d.m.). Z przepisów tych wynikają dwie istotne rzeczy: primo – w każdym systemie muszą być narzędzia umożliwiające zidentyfikowanie autora każdego wpisu, zmiany lub ingerencji w metadane; secundo – wprowadzenie takich narzędzi sprawi, że osoba, która zostanie zidentyfikowana jako autor wpisu, będzie uznana za autora tego wpisu (dotychczas dość często w procesach można było usłyszeć, że ktoś miał czyjeś login i hasło i wprowadził określone treści).
  Czwarta kwestia związana jest z dokumentacją medyczną udostępnianą przez pacjenta. Dotychczas bowiem było tak, że lekarze często mówili, iż pewne informacje uzyskali z dokumentacji, którą im pacjent pokazał. W nowych przepisach wprowadzono obwiązek włączania dokumentacji udostępnionej przez pacjenta do dokumentacji podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych, umieszczenia adresu repozytorium, pod którym znajduje się dokumentacja udostępniona za pomocą środków komunikacji elektronicznej, lub załączenia cyfrowego odwzorowania dokumentacji w postaci papierowej (§ 6 ust. 4 r.d.m.).
  Piąta kwestia dotyczy tego, że w dokumentacji medycznej pacjenta należy umieścić adres poczty elektronicznej lub elektronicznej skrzynki podawczej pacjenta, na który ma być przekazana dokumentacja medyczna (w przypadku, gdy dokumentacja ma być przekazana elektronicznie - § 10 pkt 6 r.d.m.).
  Podsumowując, trzeba już teraz przechodzić na elektroniczną dokumentację medyczną i szkolić się z jej prowadzenia, ponieważ przepisy wprowadzają wiele zmian.

Radosław Tymiński

Wkrótce przedstawię najważniejsze zmiany w prowadzeniu dokumentacji medycznej dotyczące praktyk lekarskich oraz szpitali.