Czy w sytuacjach awaryjnych na karcie informacyjnej leczenia szpitalnego może podbić się jedynie rezydent?

  Jeden z użytkowników mojej strony przesłał mi takie pytanie: „czy w sytuacjach awaryjnych (np. dyżur świąteczny lub sobota) na karcie informacyjnej leczenia szpitalnego może podbić się wyłącznie rezydent?”. Dalej pytający wskazuje, że u nich na oddziale przyjęto praktykę, że w sytuacjach szczególnych tak wypisy, jak i karty informacyjne leczenia szpitalnego podpisują jednoosobowo lekarze, najczęściej rezydenci. Pytanie jest bardzo ważne, a problem często spotykany w praktyce, dlatego dziś zajmę się uporządkowaniem przedstawionych w powyższym pytaniu zagadnień.
  Należy zacząć przede wszystkim od tego, że zasady sporządzania wypisu ze szpitala określono w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 9 listopada 2015 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania. Zgodnie z tym rozporządzeniem (§  20), historia choroby, w części dotyczącej wypisania pacjenta ze szpitala, zawiera: „1) rozpoznanie kliniczne składające się z określenia choroby zasadniczej, będącej główną przyczyną hospitalizacji, chorób współistniejących i powikłań; 2) numery statystyczne chorób zasadniczych i chorób współistniejących […]; 3) opis zastosowanego leczenia, wykonanych badań diagnostycznych i zabiegów oraz operacji, z podaniem numeru statystycznego procedury medycznej […]; 4) epikryzę; 5) adnotację o przyczynie i okolicznościach wypisania ze szpitala […]; 6) datę wypisu”. Jak widać przepis nie wskazuje, kto może się podbić pod historią choroby w części dotyczącej wypisania pacjenta. Należy zatem wnosić, że w historii choroby, w części dotyczącej wypisania ze szpitala, może wpisać się każdy lekarz, udzielający świadczeń zdrowotnych na danym oddziale.
  Niemniej pytający odnosi się do karty informacyjnej leczenia szpitalnego, którą wystawia lekarz wypisujący pacjenta z leczenia szpitalnego na podstawie informacji zawartych w historii choroby albo w karcie noworodka. W odniesieniu do karty informacyjnej leczenia szpitalnego określono zasady jej podpisywania w §  24 ust. 2, który brzmi: „Kartę informacyjną z leczenia szpitalnego podpisuje lekarz wypisujący i lekarz kierujący oddziałem albo lekarz przez niego upoważniony”. Oznacza to, że na karcie informacyjnej zasadniczo muszą się znaleźć dwa podpisy: lekarza wypisującego oraz lekarza kierującego oddziałem ewentualnie lekarza przez niego upoważnionego (np. zastępcy ordynatora). Przepis nie przewiduje w tym zakresie żadnych wyjątków. Innymi słowy, na karcie informacyjnej leczenia szpitalnego muszą być dwie rubryki: lekarz wypisujący i lekarz kierujący oddziałem, które powinny być podpisane. Nie widzę natomiast przeszkód, co do tego, żeby lekarzem wypisującym i lekarzem kierującym oddziałem (czy też lekarzem upoważnionym przez kierującego oddziałem) był jeden i ten sam lekarz. W takiej sytuacji musi się jednak podpisać w obu miejscach.
  Wracając więc do tytułowego pytania, niezależnie od sytuacji (awaryjnej, zwykłej) lekarz-rezydent ma obowiązek się podbić na karcie informacyjnej leczenia szpitalnego, jeżeli ją wystawia. Na tej karcie musi jednak podbić się także lekarz kierujący oddziałem albo lekarz przez niego upoważniony. Nie ma przeszkód prawnych, żeby lekarz rezydent był upoważniony przez lekarza kierującego oddziałem do podbijania w jego imieniu karty informacyjnej leczenia szpitalnego.

Radosław Tymiński