Czy pacjent, który samowolnie opuścił SOR, powinien mieć stworzoną kartę informacyjną leczenia szpitalnego?

Ostatnio jeden z użytkowników mojej strony przesłał do mnie następujące pytanie: „Jak należy udokumentować wizytę, w trakcie której pacjent opuścił SOR przed zakończeniem procesu diagnostyczno-leczniczego? Czy należy stworzyć wypis „administracyjny”? Pytanie to jest niezwykle ważne, ponieważ już kilka razy pojawiało się w sprawach sądowych, które prowadziłem. Poniżej odpowiedź na pytanie i kilka uwag, które pomogą bezpieczniej pracować na SOR.

Przede wszystkim należy zacząć od tego zgodnie przepisami ustawy z dnia 8 września 2006 r. o Państwowym Ratownictwie Medycznym, na SOR należy prowadzić segregację medyczną pacjentów (tzw. triage), która ma na celu ocenę stanu zagrożenia życia pacjenta i przydzielenie go do jednej z pięciu kategorii pilności. W momencie „striagowania” pacjenta staje się on pacjentem SOR, ponieważ jego dane zostały wprowadzone do systemu TOPSOR i została nadana mu określona kategoria pilności.

Szczegóły funkcjonowania SOR określają przepisy rozporządzenia Ministra Zdrowia dnia 27 czerwca 2019 r. w sprawie szpitalnego oddziału ratunkowego. Przepisy (§ 6 ust. 11 oraz § 12 ust. 3 rozporządzenia) te przewidują, że pobyt na SOR może skończyć się w jeden z sześciu sposobów:

• udzieleniem świadczeń zdrowotnych w SOR (i wypisaniem do domu);
• skierowaniem leczenie do oddziałów szpitala, w którym działa oddział;
• odmową przyjęcia do SOR osoby niebędącej w stanie nagłego zagrożenia zdrowotnego;
• potwierdzeniem lub wystawieniem skierowania z SOR na leczenie w innym szpitalu;
• wystawieniem zlecenie na lotniczy transport sanitarny;
• skierowaniem do leczenia w POZ (wyłącznie osoby, którym w wyniku segregacji przydzielono kolor zielony lub niebieski).

Oczywiście należy mieć świadomość, że pobyt w SOR może skończyć się również samowolnym opuszczeniem tego oddziału przez pacjenta (choć w przepisach tego nie przewidziano).

            Kwestie dotyczące dokumentacji medycznej SOR uregulowano w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 6 kwietnia 2020 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania. Na podstawie przepisów tego rozporządzenia należy stwierdzić, że pacjent zgłaszający się do SOR powinien mieć niezwłocznie założoną kartę segregacji medycznej (§ 20a ust. 1) i historię choroby (§  13 ust. 1), która musi zawierać m.in. informacje o przyjęcia pacjenta do szpitala, przebiegu hospitalizacji i wypisaniu pacjenta ze szpitala (§ 14 ust. 1). Wypisanie ze szpitala wymaga przygotowania karty informacyjnej z leczenia szpitalnego, którą niezwłocznie wydaje się pacjentowi (§ 21).

            Biorąc powyższe pod uwagę, stwierdzam, że pobyt każdego pacjenta SOR (a więc pacjenta, który został zarejestrowany w systemie segregacji medycznej i przydzielony do określonej kategorii pilności) musi zakończyć się stworzeniem karty informacyjnej leczenia szpitalnego niezależnie od tego z jakiej przyczyny jego pobyt na SOR się skończył.  

            W przypadku, gdy nie ukończono diagnostyki a pacjent samowolnie opuścił SOR, należy w karcie informacyjnej leczenia szpitalnego napisać: „Pacjent zakwalifikowany na podstawie triage do koloru [wskazujemy kolor] przez [wskazujemy czy przez pielęgniarkę, ratownika, lekarza]. W momencie triage'u wg relacji [ratownika/pielęgniarki/lekarza] pacjent w pełnym kontakcie logiczno-słownym, bez cech zagrożenia życia. Pacjent opuścił SOR przed ukończeniem diagnostyki bez powiadamiania personelu medycznego”.

            Na koniec warto dodać, że w przypadku podejrzenia, iż pacjent nie ma pełnego kontaktu lub rozeznania co do podejmowanych działań (np. jest pod wpływem substancji psychoaktywnych), powinno się powiadomić policję.

Radosław Tymiński