Czy lekarz może zlecać przyjmowanie części tabletki?

  Błędy związane z farmakoterapią zdarzają się coraz częściej. Ostatnio otrzymałem pytanie o możliwości dzielenia tabletek, którą to kwestię warto szerzej omówić. Niekiedy inicjatorem dzielenia tabletki jest pacjent (kierujący się różnymi motywami: „może efekt terapeutyczny uda osiągnąć się na niższej dawce”, „na dłużej starczy”), niekiedy zaś jest doradzana przez lekarza. W przypadku doradzania czegoś takiego przez lekarza trzeba jednak mieć świadomość konsekwencji takiego zalecenia, ponieważ nie zawsze jest to zgodne z wiedzą medyczną.

  Z punktu widzenia lekarza istotne jest to, że ma on obowiązek wykonywać zawód zgodnie z aktualną wiedzą medyczną. Pojęcie to nie jest ściśle określone – mówiąc językiem prawnym jest to typowa klauzula generalna – i odsyła do zbioru zasad postępowania, mających uzasadnienie w wiedzy medycznej. Nie wchodząc w szczegółowe rozważania na temat wiedzy medycznej, należy stwierdzić, że wiedza medyczna to obiektywnie zweryfikowana za pomocą metod naukowych informacja, która odnosi się do obszaru medycyny. Tak rozumiana wiedza medyczna wskazuje, że mamy różne rodzaje produktów leczniczych (dalej: leki), które mogą istotnie różnić się od siebie. I tak dla przypomnienia należy stwierdzić, że spośród leków doustnych (których dotyczy sygnalizowany problem) wyróżniamy leki:

• kapsułkowe i tabletkowe;
• tabletkowe powlekane i tabletkowe niepowlekane;
• do stosowania w jamie ustnej (np. podjęzykowe, podpoliczkowe) lub dożołądkowe;
• o zwykłym uwalnianiu i o zmodyfikowanym uwalnianiu;
• jednoskładnikowe i wieloskładnikowe.

  Powyższe wyliczenie, choć nie wyczerpujące, ma istotne znaczenie, ponieważ pozwala zauważyć, że istnieją leki, których z natury rzeczy nie da się podzielić. Przyczyną takiej tezy jest fakt, wynikający z wiedzy medycznej, że nie można podzielić leku, jeżeli: niszczy to lek jako całość lub nie ma pewności co do bezpieczeństwa stosowania leku po podziale. W sposób oczywisty pokazuje to, że nie da się podzielić następujących leków:

• kapsułkowych – są one całością i ich zniszczenie powoduje zaburzenie sposobu działania;
• leków o wąskim indeksie terapeutycznym (np. warfaryna) – dawkowanie tych leków musi być ścisłe, ponieważ osiągają efekt tylko przy określonych wartościach, więc ich obniżenie naraża na działania niepożądane a nie daje oczekiwanego efektu terapeutycznego;
• leków o przedłużonym uwalnianiu – podział tych leków niszczy tabletkę zaprojektowaną tak, żeby zapewnić kontrolowane, przedłużone uwalnianie, co może spowodować szybsze wchłanianie leku do krwi i nasilić działania niepożądane;
• leków, w których nie można precyzyjnie ustalić dawki po podziale – ponieważ nie wiadomo, ile substancji aktywnej pacjent otrzymał.

  W praktyce dość często pojawiają się cztery pytania związane z opisywanym zagadnieniem. Pierwsze, czy fakt umieszczenia linii podziału na tabletce oznacza, że jej podział jest dopuszczalny? W świetle wymogów prawnym nie ma korelacji pomiędzy umieszczeniem linii podziału a możliwością podziału leku. Oznacza to, że umieszczenie tej linii wcale nie musi świadczyć o możliwości podziału danego leku – wygląd tabletki określa bowiem producent. Co więcej, w wielu przypadkach producenci umieszczają linię podziału tylko w celu ułatwienia jej przełamania przed połknięciem a nie podziału na równe dawki.

  Drugie, czy pacjenta należy informować o zakazie dzielenia tabletki? Odczytując przepisy literalnie należy powiedzieć, że nie ma takiego wymogu wprost wyrażonego w aktach prawa powszechnie obowiązującego. Na pewno należy pacjentowi wskazać, jak ma przyjmować tabletkę (np. 1 tabletka raz dziennie przez 7 dni). Taka informacja jest już wystarczająca. Niemniej na pewno informowanie o zakazie dzielenia tabletek jest działaniem prawidłowym i uzasadnionym.

  Trzecie, czy kontynuując lek można kierować się tym, że ktoś kiedyś przepisał 0,5 tabletki? Odpowiadając na to pytania, należy wskazać, że przedłużenie leku jest orzeczeniem o stanie zdrowia pacjenta, które ma być dokonane zgodnie z wiedzą medyczną. Za to orzeczenie lekarz bierze odpowiedzialność. Oznacza to, że jeżeli lek można dzielić, to można tak kontynuować leczenie, jeżeli zaś dzielenie leku jest niedopuszczalne, to taka kontynuacja będzie nieprawidłowa.

  Czwarte, jakie leki zatem można bezpiecznie dzielić? W świetle prawa nie budzi wątpliwości to, że można zalecać podział leków, co do których producent zadeklarował w charakterystyce produktu leczniczego (najczęściej w punkcie 3): „Tabletkę można podzielić na równe dawki” lub producent deklaruje, że rozkład substancji aktywnej w tabletce jest równomierny. W sytuacji, gdy nie ma takiej informacji w charakterystyce produktu leczniczego lub brakuje jednoznacznej deklaracji producenta, należy zawsze liczyć się z tym, że lek nie jest przystosowany do podziału, co może implikować nierówny podział substancji aktywnej i prowadzić do niedodawkowania leku (braku efektu terapeutycznego z narażeniem na działania niepożądane).

  Podsumowując, lekarz co do zasady powinien stosować lek zgodnie z wiedzą medyczną. W odniesieniu do omawianego tematu oznacza to, że nie każdy lek można dzielić. Tym samym w niektórych przypadkach zalecenie podzielenia leku może być niezgodne z wiedzą medyczną i rodzić odpowiedzialność prawną lekarza.

Radosław Tymiński