03.01.2014

Czy informacje zawarte w dokumentacji medycznej muszą być podpisane przez pacjenta?

category Dokumentacja comments dodaj komentarz

Ostatnio kilka osób zwróciło się do mnie z prośbą o wyjaśnienie wątpliwości dotyczących podpisywania się pacjenta w dokumentacji medycznej. Jak napisała jedna z użytkowniczek mojej strony: „Wpisałam w dokumentację medyczną informacje o działaniach niepożądanych leków, w szczególności o konieczności rygorystycznego ich przyjmowania i niespożywania alkoholu, gdyż wiem, że pacjent pije i jest niesubordynowany. Niemniej mam wątpliwość, czy sąd uzna takie wpisy za wystarczające, zwłaszcza, że pacjent nie chciał podpisać się w dokumentacji medycznej, że ostrzegałam go przed niebezpieczeństwem łączenia tych leków z alkoholem i przed skutkami czasowego zaprzestania leczenia”.

Odpowiadając na tytułowe pytanie i wątpliwości użytkowników: informacje zawarte w dokumentacji medycznej nie muszą być podpisane przez pacjenta, gdyż prawo nie ustanawia takiego wymogu. Oznacza to, że sąd musi uznać za przekazane pacjentowi te informacje, które znajdują się w dokumentacji medycznej, nawet jeżeli ich otrzymanie nie jest potwierdzone podpisem pacjenta. Sąd nie ma podstawy by kwestionować prawdziwość informacji zawartych w dokumentacji medycznej i fakt ich przekazania pacjentowi z tego powodu, że dokumentacja medyczna powstała w momencie, w którym nie istniał jeszcze spór pomiędzy pacjentem a lekarzem. Tym samym wpisy w dokumentacji medycznej dla sądu mają charakter zobiektywizowany. Nie ma zatem obaw, że sąd może uznać je za nieprawdziwe (no chyba że pacjent udowodni ich fałszywość, co jest jednak bardzo trudne).

Niemniej w niektórych sytuacjach przepisy prawa wymagają podpisu pacjenta pod informacją. Sytuacje te to:

─ wyrażanie zgody lub jej odmowy na zabieg diagnostyczny lub leczniczy związany z podwyższonym ryzykiem;

─ pouczenie o konieczności zgłoszenia się partnera seksualnego do lekarza w związku z rozpoznaniem zakażenia przenoszonego drogą płciową;

─ informacja o obowiązkowej hospitalizacji w przypadku rozpoznania jednej z wymienionych w przepisach chorób zakaźnych (np. błonica, SARS, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych);

─ informacja o obowiązku poddania się leczeniu w związku z rozpoznaniem gruźlicy, kiły lub rzeżączki;

─ przyjęcie do szpitala psychiatrycznego osoby z zaburzeniami psychicznymi.

 

Radosław Tymiński

Komentarze

Korzystanie z witryny bez zmiany ustawień przeglądarki oznacza akceptację polityki cookies i zastrzeżeń prawnych.