Co wpisać w dokumentację, gdy pacjent nie wykonał zleconych badań?

  Kilka dni temu jeden z czytelników mojego bloga napisał, że dość często ma sytuację, w której pacjent nie wykonuje zleconych badań. Ów czytelnik pyta, czy ma coś dodatkowo odnotowywać, skoro w dokumentacji jest wyraźnie napisane, co należy zrobić. Pytanie niby proste, ale odpowiedź wcale nie jest oczywista.

  Przede wszystkim należy zacząć od tego, że brak wykonywania zaleceń lekarskich jest znanym i – niestety – powszechnym problemem. To powoduje, że dokumentowanie braku wykonywania zaleconych badań lekarskich ma istotne znaczenie. Jak bowiem dowodzą badania naukowe, problem może dotyczyć nawet 50% pacjentów. I tutaj pojawia się od razu istotna kwestia, dotycząca tego, że brak wykonania zleconych badań to w sensie medycznym jedna z następujących sytuacji: brak dokończenia diagnostyki lub brak kontroli leczenia. Obie te sytuacje są potencjalnie ryzykowne, ponieważ prowadzą do sytuacji, w której można nie rozpoznać zagrożenia dla zdrowia lub życia pacjenta. Jeżeli zatem stan kliniczny pacjenta się pogorszy, to pacjent lub jego rodzina mogą mieć roszczenia do lekarza o nieprawidłowe diagnozowanie lub leczenie.

  W powyższym kontekście ogromne znaczenie ma nie tylko wydanie zalecenia, lecz także uświadomienie pacjentowi z jakiego powodu jest ono ważne. Jeżeli pacjent nie wykonuje zalecenia, to lekarz w dokumentacji medycznej powinien odnotować, że pacjent nie wykonał zalecenia, i że wyjaśniono pacjentowi znaczenie jego wykonania. Przykładowe wpisy mogą brzmieć: „brak wykonania zaleconych na ostatniej wizycie badań. Omówiono znaczenie wykonania zaleconych badań”, „brak oznaczenia stężenia INR. Poinformowano, że w związku z włączonym leczeniem należy co 3 dni monitorować stężenie INR w celu kontrolowania bezpieczeństwa leczenia” albo „Brak wykonania biopsji. Wyjaśniono, że bez wykonania biopsji nie da się ustalić charakteru zmiany i w konsekwencji ustalić właściwego leczenia”.

  Podsumowując, bardzo ważne jest to, żeby lekarz w dokumentacji medycznej wskazywał nie tylko zalecenia, lecz także ich znaczenie. Jeżeli pacjent nie wykonuje zaleconych badań, to należy to jednoznacznie odnotować w dokumentacji medycznej oraz odnotować, że omówiono z pacjentem znaczenie wykonanych badań. W razie sporu prawnego takie adnotacje dowodzą, że lekarz wykonał ciążący na nim obowiązek właściwego informowania pacjenta (art. 31 ust. 1 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty).

Radosław Tymiński