5 ważnych wpisów do dokumentacji dla lekarza-rezydenta

Coraz częściej bronię lekarzy-rezydentów w sprawach sądowych. Choć oczywiście przyczyny tego zjawiska są różne, to warto zwrócić uwagę na jedną z tych przyczyn, a mianowicie – dokumentację medyczną. Bardzo często bowiem zdarza się tak, że proces sądowy (najczęściej karny lub zawodowy) skierowany jest przeciwko temu, kto jest podbity w dokumentacji medycznej, a nie przeciwko faktycznemu decydentowi. Po opublikowaniu filmiku na ten temat (tutaj: https://prawalekarzy.pl/artykuly/nowy-filmik-3-najpowazniejsze-bledy-rezydentow-w-dokumentacji-medycznej-486) dostałem wiele pytań od rezydentów. Poniżej przedstawiam 5 ważnych wpisów dla lekarzy-rezydentów.

„Decyzją dr Jana Kowalskiego zlecono pacjentowi […]” – w przypadku, gdy lekarz-rezydent wypełnia i podbija kartę zleceń, lecz to nie on decyduje o tym, jakie leki podać pacjentowi, w dokumentacji medycznej koniecznie musi się znaleźć informacja o tym, kto podjął określoną decyzję. W przeciwnym bowiem razie istnieje bardzo duże prawdopodobieństwo uznania, że to lekarz-rezydent podjął decyzję o postępowaniu leczniczym.

„Po przedstawianiu dr Janowi Kowalskiemu stanu klinicznego pacjenta, w szczególności wskazaniu, że pacjent jest leczony amoksycyliną na pozaszpitalne zapalenie płuc już czwartą dobę, uzgodniono z nim zmianę amoksycykliny na ciprofloksacynę” – w przypadku, gdy lekarz-rezydent podejmuje decyzję, jednakże konsultuje ją z innym lekarzem w dokumentacji medycznej powinno to zostać odzwierciedlone. Ważne jest zwłaszcza to, czy przedstawiono konsultantowi stan kliniczny pacjenta i co mu powiedziano.

„Na polecenie dr Jana Kowalskiego [lub ordynatora], przygotowano wypis dla pacjenta do domu w trybie planowym” – bardzo często lekarzowi-rezydentowi zleca się przygotowanie wypisu dla pacjenta. Oczywiście lekarz-rezydent ma pełne prawo go sporządzić i podpisać, warto jednak pamiętać, żeby wskazał, że to nie on podjął tę decyzję samodzielnie, lecz że był wykonawcą woli innego, upoważnionego do tego lekarza.   

„Przekazano kierownikowi dyżuru [lub imię i nazwisko danego lekarza], że pacjent po appendektomii zgłasza dolegliwości i bóle w podbrzuszu” – dość często słyszę na sali sądowej, że pewnej informacji nie przekazano danej osobie albo, że ktoś nie pamięta, żeby mu przekazywano. Z tego powodu uczulam lekarzy-rezydentów, żeby zawsze wpisywali to, co przekazywali lekarzom, z którymi dyżurują.

„Pacjentowi zlecono PWE i.v., hydroksyzynę 5 mg i.v. i pyralginę i.v. Poinformowano o zleceniach kierownika dyżuru” – lekarz-rezydent ma prawo podejmować działania lecznicze, ponieważ jest lekarzem z pełnym prawem wykonywania zawodu. Należy jednak pamiętać, że kierownik dyżuru lub specjalizacji ma obowiązek prawny konsultować i oceniać proponowane i wykonywane przez lekarza badania diagnostyczne i ich interpretację, rozpoznania choroby, sposoby leczenia, rokowania i zalecenia dla pacjenta (art. 16m ust. 7 pkt 2 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty). Z tego powodu koniecznie należy wpisywać adnotację o tym, jakie informacje lekarz-rezydent przekazywał kierownikowi dyżuru lub specjalizacji.

Podsumowując, konieczność szczegółowego odnotowywania ww. informacji w dokumentacji medycznej wynika z tego, że każdy ma swój zakres odpowiedzialności i lekarz specjalista, i lekarz-rezydent. Lekarz-rezydent nie wpisując, kto faktycznie podjął określoną decyzję, bierze odpowiedzialność za tę decyzję na siebie.

Radosław Tymiński