Jakie działania powinien podjąć lekarz, który podejrzewa u matki pacjenta zespół Munchausena by proxy?

    Jedna z lekarek za pośrednictwem mojej strony zadała pytanie o to, jak powinien postępować lekarz w szpitalu, który podejrzewa u matki pacjenta zespół Munchausena by proxy. Przeniesiony zespół Munchausena (lub inaczej zespół Munchausena by proxy, MSBP), to choroba polegająca na tym, że jeden z rodziców wywołuje u swojego dziecka rzeczywiste objawy choroby w celu uzyskania wsparcia otoczenia, wywołania współczucia u bliskich lub odwrócenia uwagi od innych problemów (np. problemów małżeńskich). Kwestia ta jest niezwykle istotna, dlatego odpowiem na to pytanie szerzej.  
    Punktem wyjścia dla wszelkich rozważań na temat MSBP musi być stwierdzenie, że diagnoza MSBP jest stawiana na końcu, po wykluczeniu wszelkich możliwych przyczyn dolegliwości dziecka (zob. D. Berent, A. Florkowski, P. Gałecki, Przeniesiony zespół Műnchausena, „Psychiatria Polska”, 2010, tom XLIV, nr 2). Także patrząc od strony prawnej, należy podkreślić konieczność wyjątkowo starannego diagnozowania małoletniego pacjenta i rozpoznawania MSBP jako ostateczności. Wynika to z dwóch istotnych okoliczności – po pierwsze – rozpoznanie MSBP jest związane z koniecznością podjęcia odpowiednich kroków prawnych, a – po drugie – zgłoszenie podejrzenia MSBP uprawnionym organom może wiązać się daleko idącymi konsekwencjami dla rodziców/rodzica dziecka (włącznie z np. odebraniem dziecka).
    W literaturze medycznej uznaje się, że MSBP jest groźną, niekiedy letalną formą maltretowania dziecka (ibidem). W sytuacji, gdy lekarz rozpoznaje lub podejrzewa MSBP powinien postąpić tak, jakby miało się do czynienia z ofiarą przemocy w rodzinie. Ponieważ nie ma jednoznacznych regulacji prawnych, określających sposób postępowania w przypadku podejrzenia MSBP, proponowałbym następujący algorytm*:
1) w przypadku podejrzenia MSBP należy podjąć intensywne formy monitorowania zachowania opiekuna dziecka, w szczególności przestrzegania zaleceń lub samowolnego podawania leków;
2) odnotować w dokumentacji medycznej wszystkie informacje i okoliczności, które prowadzą lekarza do wniosku, że ma do czynienia z MSBP (w szczególności powinien wykluczyć inne przyczyny dolegliwości dziecka i wskazać badania podjęte w celu weryfikacji zgłąszanych objawów);
3) skonsultować swoje rozpoznanie lub podejrzenie z innym doświadczonym lekarzem i odnotować ten fakt w dokumentacji medycznej, prosząc konsultanta o adnotację w dokumentacji;
4) w przypadku wykluczenia przez drugiego specjalistę MSBP należy przejść ponownie do pkt 1); w przypadku potwierdzenia przez innego specjalistę podejrzenia MSBP, lekarz powinien poprosić drugiego z przedstawicieli ustawowych (najczęściej będzie to ojciec) o pilny kontakt, poinformować o powziętych podejrzeniach, planowanych działaniach i zalecić przejęcie na pewien okres wyłącznej, osobistej opieki nad dzieckiem;
5) wszcząć procedurę „Niebieskiej Karty”;

6A) jeżeli drugi przedstawiciel ustawowy przejmie opiekę i stan dziecka się poprawki, to należy ustalić rozpoznanie i nanieść kod T74.8 (inne zespoły maltretowania) w dokumentacji meydcznej i na karcie informacyjnej z leczenia szpitalnego (przy wypisie); w zaleceniach należy sformułować informację o tym, kto powinien wg lekarza sprawować opiekę;

6B) jeżeli drugi przedstawiciel ustawowy nie przejmie opieki lub stan dziecka się nie poprawi, to należy przedłużyć hospitalizację, niezwłocznie przejść do pkt 7), zapewniając jednocześnie kontakty rodzicowi podejrzewanemu o MSBP z dzieckiem wyłącznie w obecności przedstawiciela personelu medycznego;

7) zawiadomić policję lub prokuraturę o podejrzeniu popełnienia przestępstwa przeciwko dziecku.
     Podsumowując, rozpoznanie MSBP jest niezwykle trudne i brzemienne w skutkach, dlatego powinno się go dokonywać z niezwykłą ostrożnością. Niemniej w sytuacjach tego wymagających, po starannym przeprowadzeniu procesu diagnostycznego i odnotowaniu wszystkiego w dokumentacji medycznej, lekarz nie powinien wahać się stawiać tego trudnego rozpoznania.

Radosław Tymiński

* Każdy przypadek podejrzenia MSBP jest inny i może wymagać pewnych modyfikacji proponowanego algorytmu. Z tego powodu w celu ustalenia własciwego postępowania sugeruję skonsultować się z prawnikiem szpitala lub prawnikiem, zajmującym się prawem medycznym.