24.02
2015

Czego nie wolno psychiatrom odnotować w dokumentacji medycznej?

category Dokumentacja comments dodaj komentarz

  Ostatnio zwrócono się do mnie z pytaniem, czy to prawda, że istnieją takie okoliczności dotyczące pacjenta, których lekarz-psychiatra nie może odnotować w dokumentacji medycznej. Odpowiadając na to pytanie, trzeba potwierdzić, że to prawda. Niektórych informacji uzyskanych od pacjenta lekarz-psychiatra lub lekarz, który podejmuje czynności wynikające z ustawy o ochronie zdrowia psychicznego (dalej: lekarz-psychiatra), nie może odnotować w dokumentacji medycznej.

  Przed wskazaniem okoliczności, które nie mogą być zamieszczone w dokumentacji medycznej przez lekarza-psychiatrę, należy podkreślić, że zgodnie z art. 25 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, istnieje prawny obowiązek umieszczania przez lekarzy w dokumentacji medycznej opisu stanu zdrowia pacjenta lub udzielonych mu świadczeń zdrowotnych. Wśród prawników panuje zgoda co do tego, że przywołany przepis wyznacza minimalne elementy treściowe dokumentacji medycznej prowadzonej przez podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych, tzn. podmiot leczniczy, indywidualną praktykę lekarską, indywidualną specjalistyczną praktykę lekarską, spółkę lekarską itd. Tym niemniej – co do zasady – lekarz może zamieścić w dokumentacji medycznej inne informacje, o ile uzna to w danym przypadku za uzasadnione czy ważne. Z tego powodu w dokumentacji medycznej można często znaleźć informacje na przykład: o celowości udzielenia określonych świadczeń zdrowotnych, o alternatywnych metodach leczniczych, o przebiegu świadczeń zdrowotnych czy o zalecanych konsultacjach.

  Od powyższej zasady ogólnej w przepisach ustawy o ochronie zdrowia psychicznego wprowadzono wyjątek. Zgodnie z art. 51 ustawy o ochronie zdrowia psychicznego: „W dokumentacji dotyczącej badań lub przebiegu leczenia osoby, wobec której podjęto czynności wynikające z niniejszej ustawy, nie utrwala się oświadczeń obejmujących przyznanie się do popełnienia czynu zabronionego pod groźbą kary. Zasadę tę stosuje się również do dokumentacji dotyczącej badań przeprowadzonych na żądanie uprawnionego organu”. W związku z tym należy podkreślić, że lekarz-psychiatra nie może odnotować w dokumentacji medycznej informacji o tym, że pacjent popełnił przestępstwo lub informacji – nawet pośrednio – na to wskazujących. Należy jednak pamiętać, że lekarz-psychiatra może odnotować informacje, wskazujące na wiedzę pacjenta o popełnionym przestępstwie, o ile nie zostało ono popełnione przez pacjenta.

 

Radosław Tymiński

Komentarze

Korzystanie z witryny bez zmiany ustawień przeglądarki oznacza akceptację polityki cookies i zastrzeżenia prawne.