Wizyty on-line

Podstawy prawne: art. 42 ust. 1 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty (t.j. Dz. U. z 2020 r., poz. 514).
Cel: celem autora jest przedstawienie zaleceń prawnych bezpiecznej praktyki medycznej dotyczących prowadzenia wizyt on-line. Zalecenia opracowano na podstawie analizy aktualnego stanu prawnego, orzecznictwa sądowego, wykonanych audytów dokumentacji medycznej wizyt on-line oraz doświadczeń własnych.

Siatka pojęciowa:
•    orzeczenie o stanie zdrowia pacjenta – to efekt procesu udzielania pacjentowi świadczeń zdrowotnych w postaci sformułowania wobec pacjenta zalecenia określonego postępowania (np. skierowanie na badania, wypisanie recepty) lub stwierdzenia pewnego faktu (np. rozpoznanie choroby przewlekłej, wystawienie zaświadczenia o niezdolności do pracy);
•    wizyta on-line – konsultacja lekarska, w której uczestniczy lekarz i pacjent lub jego przedstawiciel ustawowy, prowadzona za pośrednictwem środków porozumiewania się na odległość;

Wstęp:
Z punktu widzenia prawnego prowadzenie wizyt on-line przez lekarzy i przez podmioty lecznicze jest działalnością nieregulowaną (Pewne szczególne regulacje w odniesieniu do wydzielonej kategorii wizyt on-line ustalono w ustawie z dnia 2 marca 2020 r. o szczególnych rozwiązaniach związanych z zapobieganiem, przeciwdziałaniem i zwalczaniem COVID-19, innych chorób zakaźnych oraz wywołanych nimi sytuacji kryzysowych (Dz. U. poz. 374 ze zm.), gdzie określono zasady prowadzenia teleporad). Oznacza to, że nie ma przepisów prawa, które normowałby ten obszar działalności. Z tego powodu wizyta on-line jest traktowana przez polskie prawo tak jak wizyta stacjonarna. Możliwość prowadzenia wizyt on-line wynika z art. 42 ust. 1 ustawa z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty (t.j. Dz. U. z 2020 r., poz. 514). Przepis ten określa warunki orzekania o stanie zdrowia pacjenta przez lekarza. Podstawowym warunkiem orzeczenia o stanie zdrowia jest uprzednie: osobiste zbadanie pacjenta lub zbadanie go za pomocą systemów teleinformatycznych lub systemów łączności.

Zalecenia i ich uzasadnienie:
1. Zaleca się, żeby orzekać o stanie zdrowia pacjenta przede wszystkim w oparciu o osobiste i bezpośrednie zbadanie pacjenta, a nie badanie za pomocą systemów teleinformatycznych i systemów łączności
Z uwagi na to, że polskie prawo nie różnicuje kryteriów oceny prawidłowości postępowania lekarza w odniesieniu do rodzaju prowadzonej wizyty, należy dążyć do prowadzenia wizyt stacjonarnych, ponieważ są one bezpieczniejsze dla lekarza. Wynika to z możliwości dokładniejszego zbadania pacjenta, przede wszystkim uzupełnienia badania o wykonanie badania przedmiotowego oraz weryfikacji niektórych zgłaszanych przez pacjenta objawów.

2. Zaleca się, żeby wizyty on-line traktować jako sposób na segregację pacjentów pod względem pilności przypadku.
Ze względu na ryzyka prawne związane z prowadzeniem wizyt on-line ich przydatność do orzekania o stanie zdrowia pacjenta jest ograniczona. Nie należy jednak pomijać, że wizyta on-line w obecnym stanie prawnym daje lekarzowi możliwość ustalenia, który z pacjentów rzeczywiście potrzebuje wizyty stacjonarnej, a który może jeszcze poczekać.

3. Zaleca się, żeby w ramach wizyty on-line lekarz sformułował wobec pacjenta jedno  z czterech zaleceń:
a)    należy wezwać karetkę;
b)    należy udać się pilnie na SOR;
c)    należy zgłosić się do lekarza;
d)    można poczekać z wizytą u lekarza do określonego czasu.
Wizyta on-line ma przede wszystkim umożliwić segregację pacjentów i określić pilność kontaktu z lekarzem. Z tego powodu konieczne jest jednoznaczne informowanie pacjenta o lekarskiej ocenie jego stanu klinicznego. Tego rodzaju jasne zalecenie dla pacjenta pozwoli uniknąć sytuacji, w których pacjent będzie miał roszczenia związane z brakiem jednoznacznej informacji od lekarza o prawidłowym dalszym postępowaniu.  

4. Zaleca się, żeby wizyty on-line odbywały się za pomocą systemów łączności lub systemów teleinformatycznych, które umożliwiają widzenie i słyszenie pacjentów (połączenia audio i video).
W praktyce lekarze stosują różne środki komunikacji na odległość do prowadzenia wizyt on-line. Powoduje to, że wizyty te mają niekiedy charakter rozmów telefonicznych, innym razem czatów, jeszcze innym zaś połączeń, w których następuje transmisja obrazu i dźwięku w czasie rzeczywistym. Z perspektywy bezpieczeństwa prawnego lekarza najlepsza jest ta wizyta on-line, która umożliwia transmisję obrazu i dźwięku w czasie rzeczywistym. Jest to podyktowane tym, że lekarz ma możliwość zarówno przeprowadzenia wywiadu, jak i uzupełnienia go o wizualną ocenę stanu pacjenta.

5. Zaleca się nagrywanie wizyt on-line i przechowywanie nagrań jako załączników do dokumentacji medycznej.
Nagrywanie wizyt on-line wymaga oczywiście zgody pacjenta i należy to zrobić zgodnie ze wszelkimi wymogami prawnymi, określonymi w przepisach o ochronie danych osobowych. Niemniej taka praktyka ma olbrzymie znaczenie dowodowe w razie ewentualnego sporu prawnego. Należy bowiem pamiętać, że nagranie umożliwia obiektywną ocenę treści przekazanych lekarzowi przez pacjenta oraz wydanych przez lekarza zaleceń.

6. Zaleca się uwzględnianie: stanowisk, opinii, rekomendacji, zaleceń wydanych przez towarzystwo naukowe lub konsultanta w danej dziedzinie medycyny dotyczących wizyt on-line.
Wiele towarzystw naukowych wydało wytyczne odnośnie do prowadzeni wizyt on-line. Także kilku konsultantów krajowych przedstawiło opinie w tej sprawie. Prowadząc wizyty on-line, warto pamiętać o tego rodzaju stanowiskach, wytycznych, opiniach i rekomendacjach, ponieważ określają one często kategorie objawów, które powinny spowodować wezwanie pacjenta na wizytę stacjonarną, a także grupy pacjentów, których należy zawsze zaprosić na wizytę stacjonarną.  

7. Zaleca się informować pacjentów o:
a)    możliwości skorzystania z wizyty stacjonarnej;
b)    ograniczeniach wizyty on-line;
c)    konieczności pilnego zgłoszenia się do lekarza lub na SOR w przypadku braku poprawy, pojawienia się nowych objawów lub nasilenia dotychczasowych.
Informacje wskazane w zaleceniu 7. zabezpieczają lekarza przed zarzutami, ze strony pacjenta, że nie zdawał sobie sprawy z pewnych okoliczności bądź uwarunkowań. Informacja wskazana w zaleceniu 7 lit. a) jest dowodem na to, że pacjent miał możliwość wyboru i świadomie wybrał wizytę on-line. Informacja wskazana w zaleceniu 7 lit. b) ma na celu uświadomienie każdemu pacjentowi, że samo badanie podmiotowe nie zawsze wystarczy do postawienia pewnego rozpoznania. Informacja wskazana w zaleceniu 7 lit. c) ma na celu uświadomienie pacjentowi, że zmiany w stanie klinicznym mogą mieć istotne znaczenie i należy je skonsultować z lekarzem.

8. W przypadku, gdy pacjent na wizycie on-line zwraca się o ocenę zmian skórnych zaleca się skierować pacjenta na wizytę stacjonarną, w szczególności zaś zaleca się nie oceniać zmian skórnych na podstawie zdjęć przesyłanych przez pacjenta.
 Zmiany skórne mogą wystąpić w przebiegu wielu chorób, spośród których kilka zagraża życiu i zdrowiu pacjenta (np. w przebiegu sepsy). Przy ocenie zmian skórnych istotne znaczenie ma ich dokładny wygląd, stąd najbezpieczniej jest skierować pacjenta na wizytę stacjonarną. Co niezwykle ważne, ocenienie zmian na podstawie zdjęć przesłanych przez pacjenta nie zawsze jest bezpieczne ze względów technicznych: nieostre zdjęcia, brak zdjęć (a w zasadzie brak oceny wizualnej) innych okolic ciała, niewystarczająca jakość rozdzielczości zapisu zdjęcia. Z tego powodu najbezpieczniej jest przyjąć pacjenta na wizytę stacjonarną.

9. Zaleca się wpisywanie wyników badań, które pacjent podaje, do dokumentacji medycznej, w przypadku zaś przesyłania plików z badaniami zaleca się ich dołączenie do dokumentacji medycznej.
Wpisywanie wyników badań podawanych przez pacjenta do dokumentacji medycznej lub ich załączenie do dokumentacji medycznej jest obowiązkiem wynikającym z §  6 ust. 4 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 kwietnia 2020 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz. U. poz. 666).

10. Zaleca się odnotowywanie w dokumentacji medycznej, że wizyta odbywał się on-line.
Często lekarza dokonują wpisów w dokumentacji medycznej z wizyt on-line nie zaznaczając, że wizyta odbyła się on-line. Ma to istotne znaczenie, ponieważ po kilku latach nikt może nie pamiętać, że ta wizyta miała taki charakter, a może to wpłynąć na ocenę postępowania lekarza. Tym samym odnotowanie tego może mieć wpływ na określenie możliwości diagnostycznych, które w danej sytuacji miał lekarz.

_{Kwestie prawne: stosując poniższe zalecenia trzeba pamiętać, że nie dają one gwarancji ani uniknięcia sporu prawnego z pacjentem, ani wygrania ewentualnego sporu prawnego z pacjentem. Zalecenia te stanowią zbór praktyk, które w ocenie autora mogą być dla lekarza lub podmiotu leczniczego wskazówką przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych, a nie wiążącym sposobem postępowania. Wiążące sposoby postępowania lekarzy i podmiotów leczniczy przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych określają jedynie przepisy prawa powszechnie obowiązującego i do nich należy się bezwzględnie stosować. Autor nie ponosi odpowiedzialności prawnej z tytułu wykorzystania niniejszych zaleceń lub ich wdrożenia w praktyce. Autor zezwala każdemu lekarzowi i podmiotowi leczniczemu na pobieranie i kopiowanie tego dokumentu na potrzeby prowadzonej działalność leczniczej.}