Ważne orzeczenia sądowe - dokumentacja medyczna

  Bardzo często lekarze zwracają się do mnie z pytaniem o to jak sądy odnoszą się do dokumentacji medycznej, rozstrzygając sprawy o tzw. błąd w sztuce lekarskiej. Dzisiaj chciałbym Państwu przedstawić kilka wypowiedzi sądowych, dotyczących dokumentacji medycznej, które wskazują jak ważny to jest dowód w sprawach sądowych.
  W wyroku Sądu Najwyższego z dnia 21 maja 2010 r. (sygn. akt II CSK 643/09) stwierdzono, że: „Dokumentacja medyczna, sporządzona w sposób zgodny z przepisami prawa, stanowi środek dowodowy służący ustalaniu przebiegu i wyników leczenia, mimo że nie wszystkie jej składniki odpowiadają wymaganiom stawianym dokumentom przez przepisy kodeksu postępowania cywilnego. Sposób przeprowadzenia dowodu z tego środka dowodowego wymaga odpowiedniego stosowania przepisów o dowodach, przede wszystkim o dowodzie z dokumentów”.
  W wyroku Sądu Najwyższego z dnia 26 lipca 2013 r. (sygn. akt III UK 134/12) stwierdzono, że: „Dokumentacja medyczna ma niewątpliwie charakter źródła informacji. Oczywiste jest, że przedłożenie nowego dowodu w postaci dokumentacji medycznej zawierającej historię choroby dziecka spowodowało zmianę oceny zaświadczenia o stanie zdrowia dziecka jako dowodu, ale to właśnie ten nowy dowód (dokumentacja) był podstawą ponownego ustalenia prawa”.
  W orzeczeniu Sądu Apelacyjnego w Krakowie z dnia 23 stycznia 2013 r. (sygn. akt I ACa 1321/12) stwierdzono, że: „Proces leczenia szpitalnego obejmuje nie tylko sam zabieg operacyjny, ale ciąg czynności lekarskich wchodzących w zakres etapu diagnozowania oraz czynności przygotowujących do przeprowadzenia zabiegu, które również należy kwalifikować jako świadczenia zdrowotne. Błąd medyczny może więc polegać np. na niewykonaniu prawidłowej diagnostyki przedoperacyjnej pacjenta. Przedoperacyjne czynności diagnostyczne powinny przy tym znaleźć odpowiednie odzwierciedlenie w dokumentacji medycznej (art. 41 ust. 1 i 2 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty w zw. z art. 18 ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej oraz § 9 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 30 lipca 2001 r. w sprawie rodzajów indywidualnej dokumentacji medycznej, sposobu jej prowadzenia oraz szczegółowych warunków jej udostępniania”. Na podstawie braków w dokumentacji medycznej sąd ten przyjął, że z pacjentem przeprowadzono niepełny wywiad, co przyczyniło się do niewłaściwego zdiagnozowania pacjenta.
  W wyroku Sądu Apelacyjnego w Krakowie z dnia 17 września 2013 r. (sygn. akt I ACa 763/13) rozważano zagadnienie, czy fakt niezapisania pewnych czynności w dokumentacji medycznej dowodzi, że ich nie było. W tej sprawie sąd stwierdził, że: „nie sposób podzielić argumentacji strony pozwanej, mającej na celu wywiedzenie, że dokumentacja medyczna powinna stanowić decydujący dowód przebiegu porodu powódki. Co prawda, w istocie w dokumentacji tej powinny znaleźć się wszystkie wykonywane na pacjencie zabiegi, jednak brak zapisu świadczącego o dokonaniu pewnych czynności nie stanowi miarodajnego dowodu, że takiej czynności nie było, a co najwyżej dowód nierzetelnego prowadzenia dokumentacji. Żadne z przepisów prawa materialnego, powołane przez stronę skarżącą, nie nakazują nadawania dokumentacji medycznej wyższej mocy dowodowej niż dowodom osobowym. Również posiłkowy charakter dowodu z przesłuchania stron nie przesądza o jego wadze w porównaniu z dokumentacją medyczną. Subsydiarność dotyczy bowiem jedynie jego dopuszczalności, nie zaś znaczenia na tle innych środków dowodowych, skoro podlega ono ocenie zgodnie z ogólnymi regułami dowodowymi. Nie można natomiast pominąć, że treść dokumentacji medycznej z przebiegu porodu powódki pozostaje w sprzeczności nie tylko z jej przesłuchaniem, ale również z zeznaniami świadka S.S. Analiza całokształtu zebranego w sprawie materiału przemawia za uznaniem za bardziej wiarygodne twierdzenia, że lekarz prowadzący poród powódki wykonał na niej zabieg Kristellera, gdyż wprost na to wskazują niebudzące wątpliwości zeznania wymienionych osób, niż twierdzenia, że zabiegu takiego nie wykonał, tylko na tej podstawie, iż nie zostało to ujęte w dokumentacji medycznej”.
  Podsumowując powyższy krótki przegląd orzecznictwa sądowego w tej sprawie, warto zwrócić uwagę na pewne kwestie. Z pewnością dokumentacja medyczna stanowi dla sądu ważne źródło informacji, które wpływa na ocenę innych dowodów. Należy jednak pamiętać, że sąd ma obowiązek konfrontowania wszystkich zgromadzonych w sprawie dowodów i wybierania tych najwiarygodniejszych, więc nie może przypisać dokumentacji medycznej roli rozstrzygającej. Niemniej trzeba mieć świadomość, że w większości spraw sądowych dokumentacja medyczna ma znaczenie decydujące, ponieważ nie ma innych dowodów, które można by przeprowadzić. Z tego powodu warto prawidłowo i obszernie prowadzić dokumentację medyczną.

Radosław Tymiński