Nowe, bardzo ważne przepisy dla ginekologów-położników (cz. II)

  W dniu 15 grudnia opublikowałem wpis o nowych, bardzo ważnych przepisach dla ginekologów. We wpisie tym sygnalizowałem istotne kwestie, które zostały uregulowane w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 9 listopada 2015 r. w sprawie standardów postępowania przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych w dziedzinie ginekologii i położnictwa z zakresu okołoporodowej opieki położniczo-ginekologicznej, sprawowanej nad kobietą w okresie ciąży, porodu, połogu, w przypadku występowania określonych powikłań oraz opieki nad kobietą w sytuacji niepowodzeń położniczych (Dz. U. poz. 2007). Ponieważ wpis spotkał się z żywą reakcją użytkowników strony, dziś chciałbym przyjrzeć się tym zagadnieniom poruszonym w rozporządzeniu, które często stanowią przedmiot sporów sądowych.
  W pierwszej kolejności warto zwrócić uwagę, że w omawianym rozporządzeniu zobowiązano lekarza do „określania i aktualizowania oceny stanu położniczego w oparciu o badanie położnicze, z uwzględnieniem bieżącej oceny czynników ryzyka położniczego” (Standard I.11). Wyprowadzona z tego standardu norma prawna jest bardzo ważna, ponieważ wynika z niej, że obowiązkiem lekarza:
  — jest przeprowadzenie oceny ryzyka wystąpienia ryzyka położniczego;
  — u każdej prowadzonej pacjentki;
  — w oparciu o badania położnicze (zwracam uwagę na użycie liczby mnogiej, co oznacza, że musi być kilka tych badań);
  — i co najmniej jednokrotne powtórzenie oceny ryzyka położniczego (zaktualizowanie) w oparciu o wykonanie badania położnicze.
Obowiązek oceniania ryzyka położniczego oznacza dla lekarza konieczność zebrania bardzo dokładnego wywiadu i przeprowadzenia badań w kierunku występowania u konkretnej pacjentki określonych czynników ryzyka. Tym samym w sprawie sądowej lekarz będzie musiał wykazać, że dokonywał oceny ryzyka położniczego i jego aktualizacji. Z tego względu konieczne jest szczegółowe udokumentowanie przeprowadzenia nie tylko takiej oceny i jej aktualizacji, lecz także wykonanych badań położniczych, na podstawie których dokonuje się oceny ryzyka.
  Warto także zwrócić uwagę na ustosunkowanie się w rozporządzeniu do metod preindukcji szyjki macicy do porodu. W standardzie III.4.7) wskazano jednoznacznie, że: „najbardziej bezpieczną metodą preindukcji jest założenie do kanału szyjki cewnika Foleya”. Jakkolwiek uwaga ta padła w standardzie określającym postępowanie w ciąży bliźniaczej dwukosmówkowej (co mogłoby sugerować, że odnosi się tylko do tej ciąży), to sposób jej wyrażenia i sformułowania, wyrażony poprzez:
 a) wyodrębnienie w nawiasie,
 b) ujęcie w formie trybu oznajmującego w czasie teraźniejszym,
 c) brak elementów treściowych, które pozwalałby na zawężenie tej uwagi tylko do kontekstu ciąż bliźniaczych (a więc np. elementów takich jak: „w tym przypadku”, „w ciąży bliźniaczej”, „tutaj”),
— wskazują raczej na charakter generalny tego stwierdzenia i jego zastosowanie do wszelkiego rodzaju ciąż. Nie rozstrzygając, czy taki był zamiar autora rozporządzenia, trzeba wskazać, że w rozporządzeniu, nawet jeżeli nie przesądzono metody preindukcji szyjki macicy, to przy najmniej określono preferencje prawodawcy.
   Niezwykle ważne obowiązki lekarza wprowadzono w standardzie V, określającym postępowanie w przypadku zwiększonego ryzyka niedotlenienia wewnątrzmacicznego płodu. Ponieważ sprawy związane z niedotlenieniem wewnątrzmacicznym płodu są bardzo częste, trzeba jednoznacznie podkreślić, że przepisy tego standardu będą miały ogromne znaczenie w sprawach sądowych. Z tego powodu warto zwrócić uwagę, że w przepisach rozporządzenia wskazano kilka działań, które lekarz prowadzący ciążę musi przeprowadzić u każdej ciężarnej (m.in. ocena biometrii płodu pomiędzy 28 a 32 tygodniem, ocenianie wysokości dna macicy, zlecenie monitorowania aktywności ruchowej płodu przez ciężarną), oraz wskazano czynności, które lekarz musi podjąć, stwierdzając pewne nieprawidłowości (np. w przypadkach podejrzenia hipotrofii płodu lub małowodzia, skierować pacjentkę do szpitala o przynajmniej II stopniu opieki perinatalnej). Tym samym od momentu wejścia w życie tego rozporządzenia, w przypadku niedotlenienia wewnątrzmacicznego płodu, brak wykazania przez lekarza prowadzącego ciążę wykonania działań wskazanych w standardzie V. rozporządzenia będzie skutkował uznaniem jego odpowiedzialności prawnej, przy najmniej za naruszenie przepisów obowiązującego prawa.
  Na koniec trzeba wskazać, że rozporządzenie uregulowało też zasady postępowania z pacjentką po niepowodzeniu położniczym (standard VII). Jednym z wymogów jest to, że nie można jej kłaść na sali z pacjentkami ciężarnymi bądź w połogu oraz to, że należy zapewnić jej pomoc psychologiczną. W tym kontekście trzeba wskazać, że obowiązki te w sposób szczególny będą dotyczyć ordynatorów i kierowników oddziałów, które muszą być tak zorganizowane, żeby zapewniać realizację obowiązków wynikających z rozporządzenia.
  Podsumowując, sygnalizowane w tym wpisie zagadnienia nie wyczerpują tematu. Niewątpliwie jednak lekarze prowadzący ciąże powinni dobrze się przygotować się na 1 czerwca 2016 r. (wejście w życie omawianego rozporządzenia). Warto bowiem pamiętać, że przepisy prawa są zawsze uznawane za gwarancje o charakterze minimalnym, co oznacza, że brak przestrzeganai standardów będzie odczytywany przez sądy jako niedołożenie należytej staranności w prowadzeniu ciąży pacjentki.

Radosław Tymiński