Które kody ICD-10 mogą pomóc wygrać proces sądowy?

  Ostatnio istotny udział w wygraniu sprawy sądowej miały kody ICD-10, dzięki którym wykazałem, że pacjent w tej sprawie nie stosował się do zaleceń. Za pomocą wpisów w dokumentacji medycznej udało nam się to wykazać bez żądnych wątpliwości. W związku z tym mogę z pełną odpowiedzialnością stwierdzić, że odpowiednie kodowanie wizyt ma znaczenie nie tylko statystyczne, lecz również prawne. Co jednak ciekawe, jako osoba, która rocznie audytuje dziesiątki dokumentacji medycznych, stwierdzam, że w wielu dokumentacjach medycznych nie znajdują kodów, które w oczywisty sposób odnoszą się do danego pacjenta.

  Poniżej przedstawiam subiektywny wykaz kodów ICD-10, które mogą być przydatne dla każdego lekarza:

• E66, czyli „Otyłość miejscowa”. To rozpoznanie dotyczy około 25% osób w Polsce, a tymczasem bardzo często w dokumentacji medycznej brakuje informacji o tym oczywistym rozpoznaniu i informacji o jego konsekwencjach;
• F10.0, czyli „Ostre zatrucie substancją psychoaktywną”. Rozpoznanie takie warto wpisywać na przykład wtedy, gdy pacjent zgłasza się w stanie nietrzeźwości na SOR z urazem i odmawia zgody na badania, choć jest świadomy tego co się dzieje;
• F10.2, czyli zespół uzależnienia od określonej, pojedynczej substancji psychoaktywnej (np. tytoniu, alkoholu czy diazepamu) lub od wielu różnych środków. W dokumentacji warto zawsze sprecyzować o jaką substancję czy substancje chodzi;
• Z91.1 „Niestosowanie się do zaleceń i dyscypliny leczniczej w wywiadzie”. To rozpoznanie należy zawsze pisać w przypadku pacjentów, którzy deklarują w wywiadzie, że przerwali leczenie lub je samodzielnie zmodyfikowali, nie zgłosili się na zalecane badania, nie wykupili zleconych leków (co można sprawdzić);
• R46.7 „Słowotok i przepełnienie rozmowy wątkami pobocznymi przesłaniającymi przyczynę wizyty”. To rozpoznanie warto postawić wtedy, kiedy trudno uchwycić niepokój pacjenta czy rzeczywistą przyczynę wizyty. Warto też odnotować w dokumentacji, że pacjent był pytanie o to co go niepokoi;
• Z28.2 „Szczepienie nie wykonane z powodu decyzji pacjenta wynikającej z nieokreślonych przyczyn”. Wpis ten powinien bardzo często znaleźć się w dokumentacji medycznej lekarza POZ, ponieważ w razie wystąpienia powikłań po chorobie, na którą jest szczepionka, ma on decydujące znaczenie dla wykazania prawidłowości działania lekarza (pod warunkiem oczywiście zawarcia w dokumentacji medycznej odpowiedniej informacji).

  Co istotne, należy jednoznacznie podkreślić, że wpisując określone rozpoznanie do dokumentacji medycznej pacjenta należy udzielić mu o tym informacji i wydać adekwatne zalecenia. Przykładowo rozpoznając otyłość trzeba udzielić informacji o następstwach otyłości (cukrzyca, miażdżyca etc.) i odnotować to w dokumentacji oraz zalecić co najmniej dwa zachowania: redukcję masy ciała oraz konsultację dietetyczną.   

 Podsumowując, właściwe kodowanie wizyt może pomóc organowi rozstrzygającemu spór pomiędzy pacjentem a lekarzem zidentyfikować nie tylko stan kliniczny pacjenta, lecz również jego postawę i ujawniające się problemy w procesie diagnostyczno-leczniczym.

Radosław Tymiński