Konsekwencje nieprawidłowości w dokumentacji medycznej

  Ostatnio dostaję wiele głosów dotyczących prawidłowości prowadzenia dokumentacji medycznej, problemów z tym związanych oraz następstw nieprawidłowego dokumentowania procesu diagnozowania i leczenia. Bardzo często pytacie Państwo: jakie są konsekwencje nieprawidłowości w dokumentacji medycznej. Te konsekwencje najczęściej widać w sądzie, gdy sąd pokazuje lekarzowi, jakie wniosku wyciąga ze stwierdzenia pewnych nieprawidłowości w dokumentacji medycznej. Poniżej przedstawiam trzy ważne konsekwencje nieprawidłowego prowadzenia dokumentacji medycznej, poparte przykładami z orzecznictwa sądowego.
  Konsekwencja 1 – stwierdzenie niewiarygodności dokumentacji medycznej. W wielu sprawach sądowych lekarze przedkładają dokumentację medyczną, która zawiera liczne skreślenia czy poprawki, lub niekiedy dwie wersje tej samej dokumentacji medycznej. W takich sytuacjach sąd najpewniej uzna, że dokumentacja medyczna jest w całości niewiarygodna. Przykładowo w sprawie o sygn. akt I ACa 1073/15 Sąd Apelacyjny w Warszawie stwierdził, że: „Po przeanalizowaniu zgromadzonego w sprawie materiału dowodowego, przede wszystkim dokumentacji medycznej powoda, biegła wskazała na istotne różnice we wpisach w złożonych do akt wersjach dokumentacji medycznej, które czynią ją niewiarygodną, a w konsekwencji uniemożliwiającą udzielenie odpowiedzi na pytanie, czy wizyty i leczenie pacjentki w pozwanej placówce odbywało się zgodnie z zasadami wiedzy i sztuki medycznej”. W konsekwencji pozwana placówka przegrała proces i musiała zapłacić około 180.000 złotych.
  Konsekwencja 2 – konstruowanie domniemania postępowania niezgodnego z wiedzą medyczną. Niezwykle często spotykam się z pytaniem: czy rzeczywiście trzeba dokumentować wykonanie pewnych oczywistych czynności (np. odkażenie miejsca operowanego przed zabiegiem czy zastosowanie profilaktyki przeciwbakteryjnej). Odpowiedź jest niezmienna od wielu lat: trzeba wpisywać po to, żeby udowodnić, że te oczywiste czynności miały miejsce. Dobrą egzemplifikacją znaczenia tego typu informacji jest wyrok Sądu Apelacyjnego w Gdańsku w sprawie o sygn. akt V ACa 657/18), w którym stwierdzono, że: „istniały braki w dokumentacji potwierdzającej zastosowanie prawidłowej profilaktyki antybiotykowej przed operacją mającą miejsce w dniu 14 września 2011 r. Na podstawie tego można w drodze domniemania faktycznego (art. 231 k.p.c.) przyjąć, że zakażenie miejsca operowanego u powoda (...) było z dużym prawdopodobieństwem zakażeniem szpitalnym i nastąpiło w czasie operacji 14 września 2011 r. w pozwanym Szpitalu”. W związku z tym pozwana placówka medyczna musiała zapłacić 100.000 złotych odszkodowania pacjentowi.
  Konsekwencja 3 – uznanie zeznań lekarzy za niewiarygodne. Bardzo często mniej doświadczeni pełnomocnicy namawiają lekarzy do podawania w zeznaniach pewnych informacji, niemających pokrycia w dokumentacji medycznej. W moim przekonaniu jest to taktyka procesowa bardzo nieprawidłowa, ponieważ podważa wiarygodność lekarza albo dokumentacji. Doskonale zobrazował to Sąd Apelacyjny w Warszawie w sprawie o sygn. akt VI ACa 1316/17, w której podkreślił, że: „zeznania lekarzy w zakresie, w którym twierdzili oni, że pacjentka popełniła błąd dietetyczny są niewiarygodne, gdyż pozostają w sprzeczności z treścią dokumentacji medycznej. Gdyby bowiem pacjentka poinformowała lekarzy w dniu 9 sierpnia 2009 r., że popełniła błąd dietetyczny, informacja o tym musiałaby znaleźć się w karcie jej badania. Okoliczność ta była bowiem niezwykle ważna dla diagnozy pacjentki i podjęcia ewentualnych środków leczniczych. Brak jakiejkolwiek informacji o tym fakcie w dokumentacji medycznej, świadczy o tym, że fakt ten nie miał miejsca. Trafnie sąd okręgowy uznał, że świadkowie okoliczność tę przywołali ex post w celu wytłumaczenia swojego postępowania”. Z tego powodu szpital musiał zapłacić 200.000 zł odszkodowania dla pacjentki.

  Więcej na temat dokumentacji medycznej i wpisów, które zabezpieczają lekarzy w dziale Dokumentacja (tutaj).

Radosław Tymiński