Kilka refleksji o zaniechaniu resuscytacji, prawie do umierania w spokoju i godności oraz odpowiedzialności lekarza
Komentarze dodaj komentarz
Kilka miesięcy temu opinię publiczną i środowisko lekarskie zelektryzowała sprawa lekarza anestezjologa z Ukrainy, zatrudnionego w szpitalu w Gorzowie Wielkopolskim, któremu prokuratora przedstawiła zarzut zabójstwa 86-letniego pacjenta i tymczasowo aresztowała. Warto dziś z perspektywy kilku miesięcy przyjrzeć się pewnym kwestiom prawnym, które występują w tej sprawie.
Przypomnijmy więc podstawowe okoliczności (podkreślam jednak, że przedstawiając pewne okoliczności sprawy odwołuję się do doniesień medialnych, ponieważ nie prowadzę tej sprawy.): 86-letni pacjent miał rozległe niedokrwienia narządów jamy brzusznej, wynikające z zatoru tętnicy krezkowej, zawału nerki, śledziony i jelita, niewydolność serca i nerek, zapalenie otrzewnej i sepsę. Po przywiezieniu do szpitala wykonano mu rozległą operację chirurgiczną, w czasie której usunięto mu jelito cienkie. Po tej operacji na sali nadzoru pooperacyjnego lekarz-rezydent (pochodzący z Ukrainy) stwierdził objawy zatrzymania krążenia u pacjenta: jego źrenice nie reagowały na światło, nie miał tętna, a także odruchu z drzewa oskrzelowego. Lekarz stwierdził więc zgon i nie podjął resuscytacji krążeniowo-oddechowej u pacjenta, odstąpił od podawania leków hipertensyjnych i odłączył aparaturę podtrzymującą oddech. Inny lekarz z oddziału doniósł do prokuratury, wskazując na popełnienie błędu przez lekarza-rezydenta. W obronie lekarza-rezydenta, któremu przedstawiono zarzuty, wystąpiło środowisko anestezjologów.
Takie okoliczności są znane publicznie i na nich opieram swoje refleksje, które dotyczą niezwykle trudnego tematu terapii daremnej i odpowiedzialności lekarza. Poniżej prezentuję poglądy prawnika, który na temat patrzy z perspektywy eksperta prawa medycznego, a nie obrońcy lekarza (zaznaczam jednak, że w tego typu sprawach z pełnym przekonaniem bronię lekarzy, którzy są oskarżani o zaniechanie czynności ratujących życie).
Po pierwsze, należy zwrócić uwagę, że szanse pacjenta na przeżycie w takim stanie klinicznym są znikome, ponieważ śmiertelność przy ostrym rozległym niedokrwieniu jelit sięga od 60-100% w zależności od przyczyny[1]. Z informacji medialnych wynika również, że pacjent miał sepsę, która sama w sobie obarczona jest śmiertelnością na poziomie 30-50%[2]. Co więcej, u pacjenta występowały dodatkowe czynniki zwiększające ryzyko zgonu. Nie ulega zatem wątpliwości, że z punktu widzenia medycznego był to pacjent w stanie skrajnie ciężkim, obciążony wieloma niewyleczalnymi chorobami, którego rokowania pogarszało przebycie po rozległej operacji oraz zaawansowany wiek.
Po drugie, biorąc pod uwagę opisany stan kliniczny niewątpliwie mamy do czynienia z pacjentem, który w świetle wiedzy medycznej – najprawdopodobniej – w bliskim horyzoncie czasowym umrze, a więc aktualizuje się jego prawo do umierania w spokoju i godności[3]. Jak się bowiem przyjmuje w doktrynie prawa, „o umieraniu pacjenta można mówić wtedy, gdy proces umierania już się rozpoczął lub ujawni się w niedalekiej przyszłości”[4]. Równocześnie – co należy podkreślić – ważnym elementem prawa do umierania w spokoju i godności jest „prawo do wolności od uporczywej terapii”[5]. Bezspornie zatem stwierdziwszy stan umierania lekarz ma prawo odstąpić od podejmowania intensywnych działań medycznych, koncentrując się na zapewnieniu pacjentowi godnego odejścia, tj. odejścia bez bólu, bez niepotrzebnego cierpienia, w obecności osób życzliwych.
Po trzecie, w polskim prawie nie ma żadnych regulacji, które wskazywałby lekarzowi jak ma postąpić, żeby ustalić, iż pacjent jest w fazie umierania lub co ma robić, stwierdziwszy, że pacjent jest w tej fazie. Oznacza to, że kwestia ta jest nieuregulowana prawnie i każdy lekarz może obrać postępowanie, które w danym przypadku uzna za słuszne. W takich samych sprawach możemy więc mieć różne postawy czy decyzje, które znajdują się w sferze dozwolonej prawnie (nie są ani zakazane, ani nakazane).
Po czwarte, w polskim systemie prawnym każdy lekarz jest uprawniony do stwierdzenia zgonu[6]. Tym samym lekarz w opisanej na wstępie sytuacji miał prawo stwierdzić zgon, nawet pomimo tego, że był w trakcie rezydentury. Jeżeli zatem stwierdził zgon, to prowadzenie resuscytacji było bezsensowne, ponieważ nie resuscytuje się osób martwych. W tej sytuacji zatem resuscytacja byłaby działaniem nieuzasadnionym medycznie i rodziłoby pytanie o to, czy nie stanowi wyłącznie działania pokazowego, mającego na celu zabezpieczenie się przed roszczeniami rodziny.
Po piąte, nie należy mylić stwierdzenia zgonu ze stwierdzeniem trwałego nieodwracalnego ustania czynności mózgu (śmierci mózgu) lub nieodwracalnego zatrzymania krążenia. Różnica polega bowiem na tym, że stwierdzenie trwałego nieodwracalnego ustania czynności mózgu (śmierci mózgu) lub nieodwracalnego zatrzymania krążenia są dokonywane przez zespół specjalistów, na podstawie określonej przez Ministra Zdrowia procedury i poprzedzają pobranie narządów. Gdyby zatem lekarz samodzielnie stwierdził nieodwracalnego zatrzymanie krążenia i zakwalifikował pacjenta do pobrania narządów, to byłaby to nieprawidłowa procedura. W przypadku zaś, gdy lekarz stwierdza zgon i odłącza aparaturę nie można mówić o niedopełnieniu procedury i błędzie.
Po szóste, na tle omawianej sprawy wyraźnie widać to, co obserwuję w wielu sprawach – sprawa karna przeciwko jednemu lekarzowi rozpoczyna się z donosu innego lekarza. Także tutaj kwestia ta wymaga pewnego wyjaśnienia. Zgodnie z polskim prawem, w niektórych sytuacjach lekarz ma obowiązek zawiadomienia organów ścigania o podejrzeniu popełnienia niektórych przestępstw. Podejrzenie zabójstwa jest tego rodzaju przestępstwem, o którym lekarz ma obowiązek zawiadomić, pomimo tego że jest zobowiązany do zachowania tajemnicy zawodowej[7]. Jeżeli więc jeden z lekarzy powziął uzasadnione podejrzenia, że drugi zamordował pacjenta, to miał obowiązek zgłoszenia tego do organów ścigania oraz do Okręgowego Rzecznika Odpowiedzialności Zawodowej właściwej izby lekarskiej[8]. Powstaje jednak pytanie, czy w tej sprawie rzeczywiście okoliczności uzasadniały wyciągnięcie takiego wniosku – tutaj odpowiedź zapewne wiele osób zaskoczy, ale sekwencja wydarzeń, a w szczególności aresztowanie lekarza i przedstawienie mu zarzutów przez prokuraturę potwierdzają, że zawiadomienie było prawidłowe (choć nie przesądzam, że zasadne).
Podsumowując, prowadząc postępowanie w tej sprawie organy wymiaru sprawiedliwości (prokuratura i sąd), poza innymi okolicznościami istotnymi prawnie, powinny w moim przekonaniu zwrócić uwagę na trzy kwestie, które są rozstrzygające dla odpowiedzialności karnej podejrzanego:
1) czy pacjent żył w momencie, w którym odstąpiono od resuscytacji – odpowiedzi na to pytanie mogą być trzy:
- pacjent nie żył, co oznacza, że decyzja była prawidłowa i wyklucza odpowiedzialność podejrzanego;
- nie da się ustalić, czy pacjent żył czy nie żył, co oznacza, że nie dające się usunąć wątpliwości rozstrzyga się na korzyść podejrzanego a w konsekwencji wyklucza to odpowiedzialność podejrzanego;
- pacjent żył, co oznacza, że można przeanalizować charakter podjętych przez lekarza decyzji w dwóch kontekstach: prawa pacjenta do umierania w spokoju i godności albo bezprawnego zaniechania ratowania życia i zdrowia pacjenta;
2) czy w tej sytuacji lekarz miał prawo powołać się na prawo pacjenta do umierania w spokoju i godności – odpowiedź twierdząca na to pytanie będzie wtedy, gdy:
- stan kliniczny pacjenta był bardzo ciężki i cechował się wysoką śmiertelnością (co wprost wynika z ustaleń medialnych);
- rozpoczął się proces umierania;
- działania medyczne najprawdopodobniej nie przyniosłyby poprawy stanu klinicznego a jedynie przedłużyły czas umierania;
― odpowiedź twierdząca na powyższe trzy pytania wyklucza odpowiedzialność karną lekarza, ponieważ jego działania oznaczają realizację prawa pacjenta, w przypadku zaś odpowiedzi negatywnej na któreś z pytań wskazanych w pkt 2) organ prowadzący postępowanie powinien ustalić:
3) czy lekarz ponosi winę w błędnej identyfikacji stanu pacjenta (np. nie był to stan umierania) i jakiego rodzaju to jest wina – w przypadku ustalenia, że była to wina nieumyślna wyklucza to przestępstwo zabójstwa (art. 148 k.k.) i nakazuje rozpatrywać sprawę na gruncie narażenia pacjenta na niebezpieczeństwo utraty życia albo ciężkiego uszczerbku na zdrowiu (art. 160 k.k.), w przypadku ustalenia, że w ogóle nie ma winy (z powodu różnych okoliczności, które mogą się pojawić), wyklucza to odpowiedzialność lekarza.
Radosław Tymiński
[1] R. Kujawski, A. Dziki, Niedokrwienie jelit, „Wielka Interna. Gastroenterologia. T.2” 2019.
[2] E. Kuchar, Sepsa i wstrząs septyczny, https://www.mp.pl/pacjent/choroby-zakazne/choroby/zakazenia-bakteryjne/160129,sepsa-i-wstrzas-septyczny.
[3] Art. 20 ust. 2 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (t.j. Dz. U. z 2024 r., poz. 581 ze zm.).
[4] D. Bach-Golecka, L. Bosek, P. Sobolewski, M. Śliwka, Prawo do poszanowania intymności i godności pacjenta [w:] „Instytucje Prawa Medycznego. Tom 1” red. M. Safjan, L. Bosek, Warszawa 2018, część 118.
[5] M. Śliwka, A. Gałęska-Śliwka, Prawo do godnej śmierci pacjentów niezdolnych do podjęcia decyzji, „Medycyna Paliatywna w Praktyce” 2012; 6, s. 17.
[6] Art. 43 ust. 1 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty (t.j. Dz. U. z 2024 r. poz. 1287 ze zm.).
[7] Co wynika z art. 240 k.k.
[8] Art. 52 ust. 3 Kodeksu Etyki Lekarskiej.