Jakie mogą być skutki braków w dokumentacji medycznej?

Niestaranne bądź niepełne prowadzenie kart zleceń lekarskich, a w przypadku opieki ambulatoryjnej zapisów o zaleceniach lekarskich

→ uniemożliwia to dokładną analizę prowadzonego leczenia i może prowadzić do stwierdzenia jego nieprawidłowości.

Brak oznaczenia czasu wykonania badania.

→ umożliwia to przeciwnikom procesowym argumentowanie, że badanie wykonano zbyt późno lub dopiero po interwencji pacjenta.

Brak wpisów o zakresie udzielonej pacjentowi lub upoważnionej osobie informacji o stanie zdrowia lub o braku woli pacjenta o informowaniu o go o swoim stanie zdrowia

→ może to prowadzić do stwierdzenia naruszenia praw pacjenta (np. do poinformowanej zgody).

Brak możliwości identyfikacji lekarza dokonującego wpisów (brak podpisu i pieczątki)

→ świadczy to o niestaranności lekarza, którego i tak można zidentyfikować.

Brak opisu zdarzeń mających istotne znaczenie dla procesu leczniczego (np. niestosowanie się do zaleceń, odmowa przyjmowania leków, alergie).

→ takie wpisy umożliwiają biegłemu wszechstronną ocenę prawidłowości wybranego przez lekarza diagnozowania lub leczenia.

Brak opisu zdarzeń ważnych z punktu widzenia lekarza (np. agresja pacjenta).

→ jest to ważne oceny danej sytuacji przez biegłego.

Nieczytelne wpisy w dokumentacji medycznej.

→ narusza to przepisy rozporządzenia w sprawie dokumentacji medycznej i świadczy o ogólnym braku poszanowania dla prawa.