Dlaczego warto wpisywać w badaniu podmiotowym od kogo informacja pochodzi?

 Prowadząc obsługi prawne podmiotów leczniczych i praktyk lekarskich, zauważyłem, że coraz częściej powtarza się problem żądania sprostowania dokumentacji medycznej. Najczęściej sytuacja dotyczy dokumentacji medycznej dziecka, którego rodzice są w trakcie rozwodu. Dość często żądanie sprostowania dotyczy także dokumentacji medycznej pogotowia ratunkowego. O jakie wpisy najczęściej chodzi?

  Zacznijmy od kilku przykładów:

• „Boi się ojca alkoholika. Od kilku tygodni powtarzają się problemy ze snem”;
• „Samochód wjechał w pieszego na chodniku”;
• „W trakcie wycieczki z mamą złamał nogę”.

  Na pierwszy rzut oka wszystkie te wpisy w dokumentację medyczną nie są problematyczne. W praktyce jednak mogą generować spore problemy dla lekarza, który ich dokona i podmiotu leczniczego, w którym udziela on świadczeń zdrowotnych.

  Podstawowym zastrzeżeniem wobec ww. wpisów jest to, że lekarz przesądza określony przebieg wydarzeń lub w sposób pewny wskazuje na przyczyny tych wydarzeń. Tymczasem bardzo często lekarz nie może tego zrobić, ponieważ nie był przy określonych wydarzeniach lub nie brał w nich udziału. Z tego powodu w dokumentacji medycznej nie powinien zawierać tego rodzaju informacji, a jedynie fakty, które sam stwierdza, lub wskazanie na to, kto podaje pewne informacje. Konsekwencją bowiem dokonania określonych wpisów może być to, że dokumentacja medyczna zostanie złożona w sądzie jako dowód na określone okoliczności. Przykładowo wpis „Boi się ojca alkoholika. Od kilku tygodni powtarzają się problemy ze snem” będzie złożony jako dowód w celu wykazania tego, że ojciec nie nadaje się do sprawowania opieki nad dzieckiem, zaś wpis „Samochód wjechał w pieszego na chodniku” jako dowód tego, że to kierowca samochodu spowodował wypadek.

  Jak zatem powinny brzmieć te wpisy, żeby były bezpieczne dla lekarza i zgodne z prawdą? A zatem po kolei:

• „Wg relacji mamy syn boi się ojca alkoholika, co ma się objawiać problemami ze snem”;
• „Pacjent poszkodowany w wypadku samochodowym, uraz wielonarządowy, otwarte złamanie kości piszczelowej, nieprzytomny. Wg relacji świadka (Adam Kowalski) samochód wjechał w pieszego, gdy ten stał na chodniku”;
• „Wg ojca w trakcie wycieczki z mamą syn złamał nogę”.

  Podsumowując, zwracam na prawidłową konstrukcję wpisów, ponieważ już wielokrotnie udzielałem porad lekarzom, którzy np. zostali wezwani do sądu jako świadkowie przemocy ze strony jednego z rodziców czy świadkowie wypadku lub byli zmuszani przez pacjentów do przeprosin za niezgodny z prawdą wpis w dokumentacji medycznej.

Radosław Tymiński