23.11.2013

Czy w dokumentacji należy zamieszczać „opis stanu zdrowia pacjenta”?

category Dokumentacja comments dodaj komentarz

Zgodnie z przepisami ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz. U. z 2019 r. poz. 1127 ze zm., dalej: u.p.p.) w dokumentacji medycznej musi się znaleźć opis stanu zdrowia pacjenta (art. 23 ust. 1 u.p.p., art. 25 ust. 1 pkt 3 u.p.p.). W praktyce lekarze bardzo często zapominają o opisywaniu stanu zdrowia pacjenta i narażają się przez to na zarzut niezbadania pacjenta ewentualnie fragmentarycznego potraktowania pacjenta.

Wykładnia omawianego sformułowania prowadzi do wniosku, że ustawodawca przez „opis stanu zdrowia pacjenta” rozumie ogólny stanu, w jakim pacjent zgłasza się do lekarza. Nie chodzi tu o wskazanie konkretnej jednostki chorobowej, lecz scharakteryzowanie tego, co każdy lekarz może ustalić na pierwszy rzut oka (popularnie nazywa się to czasem Strassendiagnose) lub określić bez większych problemów za pomocą podstawowych badań, które można wykonać zawsze i wszędzie. Tym samym lekarz specjalista z danego zakresu nie ma obowiązku przeprowadzania u każdego pacjenta szczegółowych badań niezwiązanych z jego dziedziną – ma on jednak obowiązek określenia ogólnego stanu zdrowia pacjenta.

Powstaje zatem zasadnicze pytanie, na jakiej podstawie lekarz ma określić ogólny stan zdrowia pacjenta. W pierwszej kolejności należy zauważyć, że najważniejszym w tym przypadku wskaźnikiem są dwie okoliczności: wygląd oraz samopoczucie pacjenta. Ponadto, istnieją wskaźniki życiowe (parametry życiowe), które pozwalają bez żadnych kontrowersji określić ogólny stan zdrowia pacjenta. Do parametrów tych można zaliczyć np.: wygląd („zdrowy”, „chory”, „cierpiący”); puls; ciśnienie tętnicze; liczba oddechów; saturację; temperaturę ciała.

W związku z powyższym zwracam uwagę, że wpisanie do dokumentacji medycznej jednego z poniższych zdań dowodzi, że lekarz określił ogólny stan pacjenta:

  • „pacjent bez widocznych cech chorobowych, w stanie ogólnym dobrym”;
  • „pacjent w stanie ogólnym dobrym (wygląd zdrowy, temperatura prawidłowa, puls w normie)”;
  • „pacjent w stanie dobrym (120/80; 70/min.)”;
  • „pacjent w stanie ogólnym dobrym, samopoczucie dobre”.

Warto podkreślić, że wpisanie do dokumentacji jednego z ww. zdań zajmie jedynie kilka sekund, może zaś pozwolić uniknąć wieloletniego procesu.

Podsumowując, każdy lekarz – przepisy nie przewidują tu wyjątków – ma obowiązek określenia ogólnego stanu zdrowia pacjenta oraz opisania go w dokumentacji medycznej. Wydaje się to szczególnie ważne dla lekarzy specjalistów, którzy regularnie opisują tylko problem, z którym pacjent się do nich zgłasza, pomijając ogólny stan zdrowia pacjenta.

 

Radosław Tymiński

 

<a href="http://pl.smiletemplates.com/powerpoint-templates/doctor-with-stethoscope/00036/">Doctor with Stethoscope Szablony prezentacji PowerPoint</a>

Komentarze

Korzystanie z witryny bez zmiany ustawień przeglądarki oznacza akceptację polityki cookies i zastrzeżeń prawnych.