24.09.2020

Zgoda na zabieg planowy pacjenta pełnoletniego, świadomego

category Zalecenia prawne comments dodaj komentarz

Stan prawny na dzień 24 września 2020 r.

Podstawy prawne: art. 34 ust. 1 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty (t.j. Dz. U. z 2020 r., poz. 514, dalej: u.z.l.); art. 16 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (t.j. Dz. U. z 2020 r., poz. 849 ze zm., dalej: u.p.p.); art. 9 u.p.p., art. 82-88 ustawy z dnia 23 kwietnia 1964 r. – Kodeks cywilny (t.j. Dz. U. z 2019, poz. 1145 ze zm., dalej: k.c.).

Cel: celem autora jest przedstawienie zaleceń prawnych bezpiecznej praktyki medycznej dotyczących uzyskiwania zgody od pacjenta dorosłego na wykonywanie zabiegów o podwyższonym ryzyku. Zalecenia opracowano na podstawie analizy aktualnego stanu prawnego, orzecznictwa sądowego, wykonanych audytów dokumentacji medycznej oraz doświadczeń własnych.


Siatka pojęciowa:
•    zgoda pacjenta – oświadczenie woli pacjenta, wyrażające aprobatę wobec udzielania świadczeń zdrowotnych albo wyrażająca sprzeciw wobec udzielania świadczeń zdrowotnych;
•    zabieg planowy – zabieg operacyjny lub zabieg o podwyższonym ryzyku, wykonywany ze wskazań medycznych, w sytuacji, w które nie ma nagłego zagrożenia życia lub zdrowia pacjenta;
•    pacjent dorosły, świadomy – pacjent po ukończeniu 18 roku życia, nieubezwłasnowolniony i nie znajdujący się w stanie wyłączającym świadomość.

Wstęp:
Z prawniczego punktu widzenia zgoda pacjenta stanowi podstawowy element relacji pacjent – lekarz. W polskim prawie medycznym przyjęto zasadę, że pacjent może wyrazić zgodę w każdej możliwej formie, a więc poprzez poddanie się czynnościom (tzw. zgoda dorozumiana), ustnie lub pisemnie (art. 17 ust. 4 u.p.p., art. 32 ust. 7 u.z.l.). Równocześnie wskazano, że na zabiegi operacyjne lub zabiegi o podwyższonym ryzyku zgodę należy wyrazić w formie pisemnej (art. 18 ust. 1 u.p.p., art. 34 ust. 1 u.z.l.). Przepisy prawa medycznego (art. 16 u.p.p.) wymagają, że wyrażenie zgody musi poprzedzać uzyskanie odpowiedniej informacji przez pacjenta. Ważne także jest to, że zgoda pacjenta jest ujmowana jako oświadczenie woli. Tym samym konieczne jest uwzględnienie warunków prawnej skuteczności oświadczeń woli, wskazanych w art. 82-88 k.c. Z tego względu przyjmuje się, że oświadczenie woli musi być złożone: przez osobę uprawnioną, przed dokonaniem czynności, której dotyczy, w stanie umożliwiającym swobodne wyrażenie woli.

Zalecenia i ich uzasadnienie:


1. Zaleca się, żeby zgodę na zabieg planowy odbierać od pacjenta na piśmie
Zgodnie z przepisami polskiego prawa zastrzeżenie formy pisemnej bez rygoru nieważności czynności ma ten skutek, że w razie niezachowania zastrzeżonej formy nie jest w sporze dopuszczalny dowód z zeznań świadków lub z przesłuchania stron na fakt dokonania czynności. Oznacza to, że jeżeli lekarz uzyskał od pacjenta ustną zgodę na zabieg planowy, to w ewentualnym sporze sądowym (z zakresu prawa cywilnego - w karnym jest inaczej) nie można zeznawać, iż zgoda była. W praktyce oznacza to, że sąd będzie mógł przyjąć, iż zgody nie było.  

2. Zaleca się, żeby do zgody pisemnej dołączać informację pisemną, odnoszącą się do danego zabiegu planowego
Zgodnie z orzecznictwem sądowym i ogólnymi zasadami prawa (art. 6 k.c.), na lekarzu ciąży obowiązek wykazania faktu udzielania prawidłowej informacji przed zabiegiem planowym, ponieważ to lekarz wywodzi z faktu uzyskania świadomej zgody pacjenta skutek prawny w postaci dopuszczalności wykonania danego zabiegu planowego.

3. Zaleca się, żeby informacja dołączona do zgody pisemnej zawierała informacje o:
a)    stanie zdrowia pacjenta,
b)    rozpoznaniu i wskazaniach do zabiegu,
c)    proponowanych oraz możliwych metodach diagnostycznych/leczniczych w danej sytuacji,
d)    dających się przewidzieć następstwach ich zastosowania albo zaniechania (tzw. następstwa konieczne i możliwe, w tym powikłania),
e)    wynikach leczenia oraz
f)    rokowaniu
W art. 16 u.p.p. wskazano, że: „Pacjent ma prawo do wyrażenia zgody na udzielenie określonych świadczeń zdrowotnych lub odmowy takiej zgody, po uzyskaniu informacji w zakresie określonym w art. 9”. Z kolei w art. 9 ust. 2 przesądzono, że pacjent ma prawo do uzyskania od lekarza: „przystępnej informacji o stanie zdrowia pacjenta, rozpoznaniu, proponowanych oraz możliwych metodach diagnostycznych i leczniczych, dających się przewidzieć następstwach ich zastosowania albo zaniechania, wynikach leczenia oraz rokowaniu, w zakresie udzielanych przez tę osobę świadczeń zdrowotnych oraz zgodnie z posiadanymi przez nią uprawnieniami”. Stąd udzielenie przed zabiegiem planowym tak obszernej informacji jest warunkiem koniecznym skutecznego wyrażenia zgody. Jak bowiem często wskazywano w orzecznictwie: „Sama zaś aprobata pacjenta dokonania zabiegu, uzyskana w sytuacji braku uprzedniego udzielenia mu przystępnej informacji, nie może być traktowana jako zgoda” (wyrok SA w Szczecinie z dnia 15 listopada 2012 r., sygn. akt I ACa 596/12; por. także wyrok SA w Warszawie z dnia 14 listopada 2017 r., V ACa 153/17).

4. Zaleca się, żeby informacje o następstwach koniecznych i możliwych, w tym o powikłaniach, ujmować w postaci procentowej lub ułamkowej
W praktyce bardzo rzadko w informacjach dołączanych do zgód planowych występują informacje o powikłaniach w postaci ułamkowej lub procentowej. Tymczasem w orzecznictwie sądowym przyjęto, że informacja przekazana pacjentowi przed zabiegiem planowym powinna w szczególności określać stopień prawdopodobieństwa wystąpienia powikłań (zob. wyrok SN z dnia 28 września 1999 r. (sygn. akt II CKN 511/98). Należy zwrócić uwagę, że wyrażenie prawdopodobieństwa wystąpienia powikłań w sposób procentowy lub ułamkowy ma istotne znaczenie, ponieważ inaczej podejmuje się decyzję, wiedząc, że ryzyko powikłań wynosi 2% a inaczej, gdy określa się je na przykład na 25%.

5. Zaleca się przekazywanie pacjentowi druku informacji pisemnej dołączonej do zgody na zabieg planowy z wyprzedzeniem, umożliwiającym spokojne przeczytanie i zapoznanie się z tym dokumentem
Warunkiem prawnej skuteczności zgody pacjenta na zabieg planowy jest jej uzyskanie przed wykonaniem zabiegu. Równocześnie należy pamiętać, że pacjent powinien mieć zapewniony czas potrzebny do przeczytania dokumentu i zrozumienia jego treści. Z tego powodu przekazanie druku informacji i zgody tuż przed zabiegiem planowym nie daje gwarancji tego, że pacjent będzie świadomie zgadzał się na zabieg. Z tego powodu konieczne jest zapewnienie pacjentowi odpowiedniego czasu.

6. Zaleca się omówienie z pacjentem treści przekazanej zgody pisemnej na zabieg planowy
W praktyce najważniejsze dla umożliwienia pacjentowi świadomego wyrażenia zgody na zabieg planowy jest omówienie z nim treści informacji załączonej do zgody na zabieg planowy. Jest bowiem naturalne, że informacja pisemna może być obszerniejsza i bardziej szczegółowa, stąd rozmowa z pacjentem zdecydowanie ma znaczenie dla prawidłowego zrozumienia konieczności i znaczenia planowanego zabiegu.

7. Zaleca się umożliwienie pacjentowi zadawania pytań i udzielanie na nie odpowiedzi
Brak możliwości zadawania pytań jest bardzo często wskazywany przez pacjentów jako fakt w trakcie procesów sądowych. Omówienie zgody i udzielenie odpowiedzi na zadane pytania znaczącą wpływają na wzrost zaufania do lekarza oraz zrozumienie informacji dołączonej do zgody na zabieg planowy.
 
8. Zaleca się odnotowanie w dokumentacji medycznej:
a) czasu przekazania pacjentowi druków informacji i zgody na zabieg planowy;
b) faktu omówienia z pacjentem zgody na zabieg planowy i umożliwienia mu zadawania pytań;
c) oceny kontaktu słowno-logicznego z pacjentem
W związku z tym, że pacjenci często kwestionują tryb odbierania od nich zgody na zabiegi planowe, odnotowanie pewnych informacji w dokumentacji medycznej stanowi ważny dowód na dochowanie procedur związanych z udzieleniem zgody. W szczególności istotne jest to, żeby odnotować fakt prawidłowego kontaktu słowno-logicznego z pacjentem, co wyklucza formułowane niekiedy zarzuty, iż pacjent nie był w stanie z rozeznaniem wyrazić zgody (np. z powodu dolegliwości bólowych).
 
9. W przypadku odmowy wyrażenia zgody na zabieg planowy zaleca się poinformowanie pacjenta i odnotowanie w dokumentacji medycznej, że istnieje możliwość zmiany decyzji
Znane są sprawy sądowe, w których pacjenci zmieniali decyzje, jednakże lekarze odmawiali im możliwości wykonania zabiegu planowego po zmianie decyzji. W tej sytuacji odnotowanie w dokumentacji medycznej informacji, że istnieje możliwość zmiany decyzji ma znaczenie dowodowe i broni przed ewentualnymi zarzutami.

10. W przypadku odmowy wyrażenia zgody na zabieg planowy zaleca się przekonywanie pacjenta do zmiany decyzji i odnotowanie tego w dokumentacji medycznej
W jednym z orzeczeń sądowych, związanych z odmową zgody na wykonanie badań diagnostycznych po urazie kręgosłupa, Sąd Najwyższy sformułował następującą myśl: jeżeli istnieje konieczność hospitalizacji, zabiegu planowego ze wskazań życiowych lub wykonania inwazyjnych badań diagnostycznych, a pacjent się temu sprzeciwił, obowiązkiem lekarza jest udzielenie pełnej informacji o powziętych podejrzeniach, o konieczności poszerzenia diagnostyki oraz o ewentualnych konsekwencjach zdrowotnych, do jakich może doprowadzić odmowa lub spóźnione zastosowanie się do zaleceń (por. wyrok SN z dnia 23 listopada 2007 r., sygn. akt IV CSK 240/07). Należy więc stwierdzić, że lekarz po odmowie pacjenta wyrażenia zgody na zabieg planowy powinien podjąć próbę przekonania pacjenta do zmiany decyzji, w szczególności przedstawiając mu jak najdokładniej możliwe konsekwencje tej decyzji, i odnotować ten fakt w dokumentacji medycznej.

Kwestie prawne: stosując poniższe zalecenia trzeba pamiętać, że nie dają one gwarancji ani uniknięcia sporu prawnego z pacjentem, ani wygrania ewentualnego sporu prawnego z pacjentem. Zalecenia te stanowią zbór praktyk, które w ocenie autora mogą być dla lekarza lub podmiotu leczniczego wskazówką przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych, a nie wiążącym sposobem postępowania. Wiążące sposoby postępowania lekarzy i podmiotów leczniczy przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych określają jedynie przepisy prawa powszechnie obowiązującego i do nich należy się bezwzględnie stosować. Autor nie ponosi odpowiedzialności odszkodowawczej z tytułu wykorzystania niniejszych zaleceń lub ich wdrożenia w praktyce. Autor zezwala każdemu lekarzowi i podmiotowi leczniczemu na pobieranie i kopiowanie tego dokumentu na potrzeby prowadzonej działalność leczniczej.

Radosław Tymiński

Komentarze

Korzystanie z witryny bez zmiany ustawień przeglądarki oznacza akceptację polityki cookies i zastrzeżeń prawnych.