23.10
2017

Jaka jest wartość dowodowa wpisu „w badaniu ogólnolekarskim zdrowy”?

category Dokumentacja comments dodaj komentarz

  Tematy związane z dokumentacją medyczną często goszczą na moim blogu, ponieważ dotyczą jednego z najważniejszych dowodów w sprawach o błędy medyczne (ostatnio pisałem o robieniu zdjęć podczas przeglądania dokumentacji medycznej – tutaj, wydawaniu dokumentacji na żądanie policji – tutaj i wystawianiu skierowań do szpitala na wszelki wypadek – tutaj). Na szczęście coraz więcej lekarzy jest świadomych znaczenia dokumentacji medycznej i jej jakość stopniowo rośnie, choć ciągle jeszcze zdarzają się wpisy, które nic nie znaczą (patrz: tutaj). Ostatnio od jednej z użytkowniczek strony otrzymałem pytanie, czy wpis „w badaniu ogólnolekarskim - zdrowy” ma wartość dowodową. Jak bowiem pisze lekarka, która zadała mi to pytanie: „w naszej przychodni panuje dość powszechny zwyczaj wpisywania informacji w rodzaju: „kaszel od 2 dni, poza tym w badaniu ogólnolekarskim zdrowy” lub „w badaniu ogólnopediatrycznym zdrowy – można szczepić”.
  Przede wszystkim zacznę od tego, że zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 5 lit. a) rozporządzenia w sprawie dokumentacji medycznej w dokumentacji medycznej z wizyty pacjenta należy zamieścić „opis udzielonych świadczeń zdrowotnych”. Jak przyjmuje się w praktyce, opis udzielonych świadczeń zdrowotnych powinien wymieniać wszystkie świadczenia zdrowotne udzielone pacjentowi, a więc powinien obejmować elementy badania podmiotowego i przedmiotowego. Patrząc już więc tylko z punktu widzenia spełnienia przez dokumentację medyczną wymogów formalnych, wpis „w badaniu ogólnolekarskim - zdrowy” jest niezgodny z przepisami, ponieważ nie dokumentuje ani badania podmiotowego, ani przedmiotowego.
  Odnosząc się zaś do wartości dowodowej takiego wpisu, to zwracam uwagę, że podstawą do wydania przez biegłych sądowych opinii w sprawie prawidłowości postępowania lekarza w danej sytuacji klinicznej jest ocena adekwatności badania do zgłaszanych objawów i ocena trafności wydanych zaleceń do ustalonych w badaniu dolegliwości. W tym sensie wpis „w badaniu ogólnolekarskim – zdrowy” nie dokumentuje wykonanych przez lekarza czynności (badań), więc nie pozwala na pozytywną ocenę jego postępowania. Z tego powodu odradzam posługiwanie się tego typu wpisami, ponieważ w praktyce nie dowodzą one tego, że lekarz prawidłowo zbadał pacjenta.
  Podsumowując, wartość dowodowa wpisu „w badaniu ogólnolekarskim zdrowy” jest bardzo niska. Prawidłowy wpis powinien zawierać informacje o dolegliwościach zgłaszanych przez pacjenta – wykonanych badaniach, weryfikujących zgłaszane dolegliwości lub ustalających ich przyczynę – wydanych zaleceniach adekwatnych do zgłaszanych dolegliwości i wniosków, płynących z wykonanych badań.


Radosław Tymiński

Komentarze

Korzystanie z witryny bez zmiany ustawień przeglądarki oznacza akceptację polityki cookies i zastrzeżenia prawne.