02.06
2016

Dokumentacja medyczna wg NIK-u a sprawy sądowe

category Dokumentacja comments dodaj komentarz

  W dniu 28 kwietnia 2016 r. prezes Najwyższej Izby Kontroli zatwierdził raport NIK nt. tworzenia i udostępniania dokumentacji w podmiotach leczniczych. Warto zapoznać się bliżej z tym raportem, ponieważ w istotny sposób obnaża słabości dokumentacji medycznej kontrolowanych podmiotów leczniczych i wskazuje na zagrożenia dla lekarzy związane z nieprawidłowym prowadzeniem dokumentacji medycznej.
  NIK kompleksowo skontrolował 24 podmioty lecznicze (zarówno POZ-y, jak i szpitale), analizując 1730 indywidualnych dokumentacji medycznych. Pomimo tego, że NIK analizował tylko zgodność dokumentacji z przepisami rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 2010 r. w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposoby jej przetwarzania, wyniki kontroli są porażające:
—    45,8% podmiotów leczniczych niewłaściwe zabezpiecza dokumentację medyczną przed zniszczeniem i dostępem osób trzecich;
—    w 73,5% przypadków wszystkich dokumentacji medycznych stwierdzono istotne uchybienia;
—    w 24,2% przypadków kontrolerzy stwierdzili więcej niż 5 istotnych uchybień różnego rodzaju;
—    w zakresie POZ istnieje najwięcej nieprawidłowości związanych z prowadzeniem dokumentacji medycznej – w przypadku kontrolowanych POZ-ów NIK stwierdził uchybienia w 99,4% kontrolowanych dokumentacji;
—    w zakresie lecznictwa szpitalnego stwierdzono ważne uchybienia w 47,5% dokumentacji medycznych, w szczególności NIK zwrócił uwagę, że lekarze zbyt rzadko dokonywali wpisów o stanie zdrowia pacjenta podczas pobytu w szpitalu (od raz na 2 do raz na 14 dni).
  Najczęstsze błędy, które wskazał NIK, polegały m.in. na: braku informacji o przebytych chorobach, braku informacji o pobytach w szpitalu, przebytych operacjach czy zabiegach, braku informacji o chorobach przewlekłych, nieczytelności dokumentacji pisanej, niezgodnym z wymogami poprawianiu dokumentacji medycznej, braku odnotowywania lub załączania wyników zleconych badań.
  Komentując te dane, muszę zwrócić uwagę na kilka kwestii, które wydają mi się szczególnie ważne dla lekarzy. Po pierwsze, kontrola NIK wskazuje jedną z ważniejszych przyczyn przegrywania spraw sądowych przez lekarzy – słabość dokumentacji medycznej jako źródła dowodowego. Na podstawie niekompletnej, wadliwie prowadzonej i nierzetelnej dokumentacji nie można udowodnić, że osoba ją prowadząca diagnozowała i leczyła pacjenta z należytą starannością. Po drugie, wadliwa dokumentacja medyczna wzmaga roszczeniowość pacjentów, ponieważ jej liczne braki mogą spowodować, że pacjent zawsze udowodni lekarzowi zaniedbanie czegoś. Po trzecie, jak słusznie zauważ w swoim raporcie NIK, „Nieprzestrzeganie obowiązku dokonywania wymaganych wpisów, szczególnie w sytuacji, gdy z dokumentacji korzysta więcej niż jeden lekarz, utrudnia rzetelną analizę problemów zdrowotnych pacjenta, a także zwiększa ryzyko nierozpoznania wczesnych stanów chorobowych”, co zwiększa ryzyko znalezienia się w sądzie i z reguły jest najczęstszą przyczyną procesów, w których występuje kilku pozwanych lub oskarżonych lekarzy. Po czwarte, NIK kontrolował dokumentację medyczną, co warto ponownie podkreślić, wyłącznie w oparciu o zgodność z wymogami rozporządzenia w sprawie dokumentacji medycznej. Tymczasem lekarz powinien prowadzić dokumentację medyczną nie tylko zgodnie z przepisami tego rozporządzenia, lecz także w sposób zapewniający mu ochronę przed nieusprawiedliwionymi roszczeniami pacjentów (np. wpisując po każdym dokładnie opisanym badaniu podmiotowym: „innych dolegliwości nie zgłasza”). Warto więc pamiętać, że raport NIK obnaża dopiero wierzchołek przysłowiowej góry lodowej. Po piąte, audytując kilkakrotnie zanonimizowaną dokumentację medyczną podmiotów leczniczych i praktyk lekarskich, muszę stwierdzić, że większość uchybień może być w prosty sposób wyeliminowana, a lekarze dość szybko uczą się jak zabezpieczać się przed nieusprawiedliwionymi roszczeniami pacjentów.
  Całość raportu NIK dostępna: tutaj.

 

Radosław Tymiński

Komentarze

Korzystanie z witryny bez zmiany ustawień przeglądarki oznacza akceptację polityki cookies i zastrzeżenia prawne.