25.05
2018

Czy rezydent może wpisać do dokumentacji medycznej, że pewne czynności podjęto na zlecenie kierownika specjalizacji?

category Rezydenci comments dodaj komentarz

  Ostatnio otrzymałem takiego e-maila od użytkownika mojej strony: „w dokumentacji medycznej zanotowałem, że włączam leczenie [tu nazwa leku] na polecenie lekarza [imię i nazwisko]. Lekarz ten – który jest moim kierownikiem specjalizacji – zrobił mi awanturę, mówiąc, że do dokumentacji nie wolno wpisywać informacji niedotyczących stanu zdrowia. Twierdził, że powinienem jedynie odnotować czym leczyłem, a nie na czyje polecenie. Wzbudziło to mój niepokój, więc proszę o odpowiedź na pytanie, czy wpisanie tego rodzaju informacji jest rzeczywiście niezgodne z prawem?”. Pytanie zadane przez użytkownika jest złożone, ponieważ dotyczy nie tylko relacji prawnych pomiędzy kierownikiem specjalizacji a lekarzem, który odbywa specjalizację, lecz także treści dopuszczalnych w dokumentacji medycznej.
  Przede wszystkim należy zacząć od tego, że każdy lekarz odbywający specjalizację musi mieć kierownika specjalizacji (art. 16m ust. 1 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty), który ma do spełnienia określone prawem zadania (art. 16m ust. 7 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty). Jednym z najważniejszych zadań kierownika specjalizacji jest to, że: „konsultuje i ocenia proponowane i wykonywane przez lekarza badania diagnostyczne i ich interpretację, rozpoznania choroby, sposoby leczenia, rokowania i zalecenia dla pacjenta” (art. 16m ust. 7 pkt 2 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty). Nie ulega więc wątpliwości, że kierownik specjalizacji nie tylko może ingerować w proces diagnozowania i leczenia prowadzony przez lekarza odbywającego specjalizację, lecz nawet ma taki obowiązek prawny.
  Niezależnie od powyższego prawdą jest, że zgodnie z przepisami prawa (art. 25 ust. 1 ustawy o prawach pacjenta): „Dokumentacja medyczna zawiera co najmniej […] opis stanu zdrowia pacjenta lub udzielonych mu świadczeń zdrowotnych”. Tym samym podstawową treścią, która powinna być wprowadzana do dokumentacji medycznej, jest opis udzielonych pacjentowi świadczeń zdrowotnych. Należy jednak podkreślić, że w cytowanym przepisie ustawodawca posłużył się słowem „co najmniej”, które przesądza, że wyliczone w przywołanym przepisie treści są obowiązkowe, jednakże mogą się w dokumentacji medycznej znaleźć inne treści.
  Z powyższego wynika zatem, że w sytuacji, gdy lekarz odbywający specjalizację prowadzi diagnozowanie lub leczenie w określonym kierunku na zlecenie kierownika specjalizacji lub po konsultacji z nim może odnotować to w dokumentacji medycznej. Wpis taki może przybrać postać: „po konsultacji z lek. [imię nazwisko] zlecono wykonanie […]” lub postać „na polecenie lekarza [imię i nazwisko] włączam [tu nazwa leku]”. Niedopuszczalnie byłoby jedynie umieszczenie takiego wpisu wtedy, gdyby fakt zlecenia lub skonsultowania przez kierownika specjalizacji nie miał miejsca.


Radosław Tymiński

Komentarze

Korzystanie z witryny bez zmiany ustawień przeglądarki oznacza akceptację polityki cookies i zastrzeżenia prawne.