18.01
2016

Czy przepisy prawa regulują elementy opisu wizyty pacjenta?

category Dokumentacja comments dodaj komentarz

  Ostatnio zwrócił się do mnie jeden z użytkowników strony z pytaniem, czy przepisy prawa regulują elementy opisu wizyty pacjenta, które muszą być wpisywane do dokumentacji medycznej. Pytanie powstało na kanwie tego, że dokumentacja medyczna tego lekarza została podczas kontroli zakwestionowana właśnie w zakresie prawidłowości opisu wizyty. Odpowiadając na to pytanie, trzeba jednoznacznie stwierdzić, że istnieją treści, które zawsze muszą być wpisywane do dokumentacji medycznej.
  W dniu 23 grudnia 2015 r. weszło w życie rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 9 listopada 2015 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz. U. poz. 2069). W rozporządzeniu tym w § 10 ust. 1 pkt 5 jest przepis o następującym brzmieniu: „Dokumentacja indywidualna, jeżeli przepisy rozporządzenia nie stanowią inaczej, zawiera […] informacje dotyczące stanu zdrowia i choroby oraz procesu diagnostycznego, leczniczego, pielęgnacyjnego lub rehabilitacji, w szczególności: a) opis udzielonych świadczeń zdrowotnych, b) rozpoznanie choroby, problemu zdrowotnego, urazu lub rozpoznanie ciąży, c) zalecenia, d) informacje o wydanych orzeczeniach, opiniach lekarskich lub zaświadczeniach, e) informacje o lekach, wraz z dawkowaniem, lub wyrobach medycznych przepisanych pacjentowi na receptach lub zleceniach na zaopatrzenie w wyroby medyczne”.
  Należy podkreślić, że przepis ten wprowadza obowiązek (co wyraża użycie przez autora rozporządzenia czasownika „zawierać” w trybie oznajmującym pierwszej osoby liczby pojedynczej – „zwiera”) ukształtowania treści dokumentacji w zakresie opisu stanu zdrowia i procesu diagnostyczno-leczniczego w oparciu o co najmniej (użycie słowa „w szczególności”) 5 elementów stałych:
1) opisu udzielonych świadczeń zdrowotnych,
2) rozpoznania choroby, problemu zdrowotnego, urazu albo ciąży,
3) zalecenia,
4) informacje o wydanych orzeczeniach, opiniach lekarskich lub zaświadczeniach,
5) informacje o lekach, wraz z dawkowaniem, lub wyrobach medycznych przepisanych pacjentowi na receptach lub zleceniach na zaopatrzenie w wyroby medyczne.
  Na powyższej podstawie można stwierdzić, że prawidłowo prowadzona dokumentacja medyczna powinna w części opisującej stan zdrowia i proces diagnostyczno-leczniczy zawierać wszystkie ww. elementy. Jeżeli dokumentacja medyczna nie zawiera tych elementów, to oczywiście jest niezgodna z wymogami przewidzianymi w przywołanym rozporządzaniu, jednakże nie dowodzi to w żadnej mierze popełnienia błędu w sztuce przez lekarza.

Radosław Tymiński

Komentarze

Korzystanie z witryny bez zmiany ustawień przeglądarki oznacza akceptację polityki cookies i zastrzeżenia prawne.