17.12
2016

Czy lekarz na prośbę pacjenta może pewnych informacji nie wpisywać do dokumentacji medycznej?

category Dokumentacja comments dodaj komentarz

  Od jednego z użytkowników mojej strony otrzymałem bardzo ciekawe pytanie, dotyczące tego, czy na żądanie (lub prośbę) pacjenta lekarz może pewnych informacji nie wpisywać do dokumentacji medycznej. Autor pytania zaznaczył, że regularnie spotyka się z taką sytuacją i zawsze jest ona trudna i dla niego, i dla pacjenta. Co oczywiste, sytuacja taka może rodzić konflikt na linii pacjent-lekarz. W praktyce przypadki takie nie są wcale odosobnione. Najczęściej pacjenci nie chcą wpisywania informacji, których ujawnienie wobec różnych osób mogłoby postawić ich w niezręcznej sytuacji: niepełnoletnia pacjentka prosi ginekologa o niewpisywanie, że nie jest dziewicą; kierowca z rozpoznaną cukrzycą prosi o nieodnotowanie, że miewa epizody hipoglikemii; pacjent żąda usunięcia wpisu, że zachowuje się agresywnie itd.
  Analizując powyższe zagadnienie od strony prawnej, należy zwrócić uwagę, że zgodnie z przepisami rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 9 listopada 2015 r. w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medyczne oraz sposobów jej przetwarzania w dokumentacji medycznej należy m.in. odnotować: opis stanu zdrowia pacjenta lub udzielonych mu świadczeń zdrowotnych, rozpoznanie choroby lub problemu zdrowotnego, zalecenia, informacje o wydanych orzeczeniach lub zaświadczeniach, informacje o lekach, wraz z dawkowaniem (§ 10 ust. 1 pkt 5). Z przepisów tych dość jednoznacznie wynika, że należy odnotować każdą informację, która ma znaczenie medyczne. Wniosek ten jest tym bardziej zasadny, że należy pamiętać, iż Narodowy Fundusz Zdrowia – w zakresie udzielania świadczeń zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych – może przeprowadzić kontrolę zasadności wyboru leków i wyrobów medycznych stosowanych w leczeniu, rehabilitacji i badaniach diagnostycznych (art. 64 ust. 1 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych). Nie ulega więc wątpliwości, że niektóre informacje wstydliwe dla pacjenta mogą mieć istotne znaczenie medyczne (np. epizody hipoglikemii u zawodowego kierowcy) a ich uwzględnienie ma znaczenie dla oceny prawidłowości postępowania lekarza.
  Odpowiadając zatem na zadane pytanie: lekarz zawsze musi wpisywać do dokumentacji medycznej informacje istotne z medycznego punktu widzenia niezależnie od tego, czy pacjent sobie tego życzy, czy nie (o jednym wyjątku dotyczącym psychiatrii pisałem tutaj). Tym samym nawet informacja, że pacjent jest agresywny, jeżeli ma znaczenie w kontekście medycznym, może być umieszczona w dokumentacji medycznej (przykładowo: „pacjent jest agresywny, co uniemożliwia badanie”).


Radosław Tymiński

Komentarze

Korzystanie z witryny bez zmiany ustawień przeglądarki oznacza akceptację polityki cookies i zastrzeżenia prawne.