05.03
2018

Co powinno się znaleźć w dokumentacji medycznej w związku z nacięciem krocza?

category Case study comments dodaj komentarz

   Dziś w ramach działu case study zaprezentuję Państwu ważne orzeczenie Sądu Okręgowego w Kaliszu z dnia 11 lutego 2016 r. (sygn. akt I C 415/11). Jakkolwiek sprawa dotyczy położnictwa, to jednak ma odneisenie o wiele szersze, ponieważ wskazuje kilka regół ogólnych dotyczących medycyny zabiegowej. Sprawa zaczęła się od tego, że pacjentka została przyjęta do szpitala położniczego w celu odbycia porodu. Pacjentkę zakwalifikowano do porodu fizjologicznego ze względu na jej dobry stan zdrowia i fizjologiczny przebieg ciąży. Przed porodem pacjentka podpisała zgodę na cesarskie cięcie, które miało zostać wykonane w razie konieczności, oraz zgodę ogólną na hospitalizację. Pacjentka nie została poinformowana o możliwości dokonania u niej zabiegu nacięcia krocza, jednakże w czasie porodu decyzję o tym zabiegu podjął lekarz prowadzący poród. Rana krocza goiła się nieprawidłowo, doszło do jej zakażenia i rozejścia się rany, w konsekwencji istniała konieczność ponownego zszycia rany. Pacjentka pozwała szpital o wykonanie zabiegu epizjotomii bez wskazań medycznych i bez jej świadomej zgody.

   Wyrokiem z dnia 11 lutego 2016 r. sąd oddalił powództwo pacjentki, argumentując, że w dniu zabiegu zaistniały wskazania medyczne do zastosowania epizjotomii: zagrożenie pęknięcia krocza, brak współpracy rodzącej z personelem medycznym i stan zagrożenia dla życia lub zdrowia dziecka w związku z przedłużającym się czasem drugiej fazy porodu. Okoliczności te sąd ustalił na podstawie zeznań pacjentki, lekarza i położnej, biorących udział w porodzie. Równocześnie sąd zauważył, że pacjentka nie wyrażała zgody na zabieg nacięcia krocza, ponieważ w dacie zdarzenia szpital nie dysponował takim formularzem, a w dokumentacji medycznej nie ma o tym żądnej adnotacji. Biorąc to pod uwagę, sąd zauważył, że zabieg nacięcia krocza: „był traktowany jako element porodu fizjologicznego, nie wymagający ani szczególnej zgody pacjentki ani też szczegółowego wyjaśnienia jej skutków tego zabiegu lub skutków jego zaniechania. Faktyczną decyzję o nacięciu krocza rodzącej podejmował – w ciągu kilku sekund – lekarz położnik”. Oceniając tę sytuację sąd wskazał, że: „Na tym etapie porodu […] powódka nie była zdolna do udzielenia «objaśnionej» zgody na zabieg nacięcia krocza. Według ówczesnych standardów medycznych, poród wymagał natychmiastowej interwencji lekarza. Pozwany lekarz taką interwencję podjął, nakazując położnej dokonanie nacięcia. Dla powódki zabieg ten nie był szczególnie dotkliwy bólowo, a spowodował urodzenie dziecka już przy następnym skurczu”. W konsekwencji sąd stwierdził, że: „Podjęcie przez pozwanego lekarza decyzji o dokonaniu nacięcia krocza powódki – miało swoje ustawowe upoważnienie w […] art. 33 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty”, zgodnie z którym: „Badanie lub udzielenie pacjentowi innego świadczenia zdrowotnego bez jego zgody jest dopuszczalne, jeżeli wymaga on niezwłocznej pomocy lekarskiej, a ze względu na stan zdrowia lub wiek nie może wyrazić zgody […]”.

   Odnosząc się do tego orzeczenia, trzeba zwrócić uwagę na cztery bardzo ważne kwestie. Po pierwsze, w obecnym stanie prawnym epizjotomia nie może być wykonywana rutynowo, ponieważ przepisy ograniczają jej wykonywanie tylko do „uzasadnionych przypadków” (vide: rozporządzenie MZ z dnia 20 września 2012 r. w sprawie standardów postępowania medycznego przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych z zakresu opieki okołoporodowej sprawowanej nad kobietą w okresie fizjologicznej ciąży, fizjologicznego porodu, połogu oraz opieki nad noworodkiem). Po drugie, skoro nacięcie krocza nie jest zabiegiem rutynowym, to nie jest objęte zgodą ogólną na hospitalizację, a każde jego wykonanie powinno być uzasadnione w dokumentacji medycznej. Warto dodać, że w tej sprawie udało ustalić się korzystne dla szpitala i lekarza okoliczności za sprawą zeznań samej pacjentki, która stwierdziła, że: „W momencie, gdy padło hasło o nacięciu powódka wymiotowała, nie miała jak potwierdzić lub wyrazić zgody na ten zabieg. W trakcie porodu powódka mówiła, że chce, aby poród się już skończył”. Gdyby te same okoliczności były wskazane w dokumentacji medycznej – tak jak powinny – to być może sprawa nie trwała by tak długo (5 lat). Tym samym w razie wykonania epizjotomii albo innego nierutynowego zabiegu w trakcie operacji zawsze w dokumentacji medycznej należy odnotowywać z jakich powodów ją wykonano. Po trzecie, sąd okręgowy na podstawie całokształtu okoliczności sprawy uznał, że w II fazie porodu pacjentka nie jest zdolna do świadomego wyrażania zgody, co wydaje się konstatację dość oczywistą. W praktyce jednak spotykam się z sytuacjami, w których lekarze w II okresie porodu dają do podpisania pacjentce zgodę na cesarskie cięcie, widząc wskazania do cięcia nagłego. Praktyka taka może być uznana za nieprawidłową z uwagi na to, że II okres porodu w zasadzie wyklucza możliwość świadomego wyrażenia zgody przez pacjentkę (komentowane orzeczenie jest już kolejnym, w którym przyjęto taką tezę). Po czwarte, sugeruję wprowadzenie osobnego formularza zgody/odmowy wyrażenia zgody na epizjotomię, ponieważ pozwoli to wykluczyć tego typu roszczenia. W pozwanym szpitalu wprowadzono tego rodzaju formularz po tym procesie.

 Radosław Tymiński

Komentarze

Korzystanie z witryny bez zmiany ustawień przeglądarki oznacza akceptację polityki cookies i zastrzeżenia prawne.