09.12
2017

6 wpisów, które zawsze warto umieszczać w protokole operacyjnym

category Dokumentacja comments dodaj komentarz

  Ostatnio zwrócił się do mnie jeden z użytkowników mojej strony z pytaniem o treść protokołu operacyjnego. Lekarz ten słusznie zauważył, że w obowiązujących przepisach nie zawarto wymagań odnoszących się do treści protokołu operacyjnego, poza tym, że protokół ten ma być dołączony do historii choroby, jeżeli była wykonywana operacja (§ 15 ust. 1 pkt 12 rozporządzenia w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania). Użytkownik pyta jednakże, czy „w świetle praktyki sądowej należy umieszczać pewne elementy, które w razie procesu mogłyby świadczyć na korzyść lekarza”. Pytanie to jest bardzo istotne, ponieważ – jak wynika z różnego rodzaju statystyk i moich własnych obserwacji – lekarze o specjalnościach zabiegowych często są pozywani lub oskarżani w sprawach sądowych.
 Protokół operacyjny może być dowodem na szereg okoliczności, które – w zależności od sprawy – mogą mieć kluczowe znaczenie dla ustalenia odpowiedzialności lekarza lub podmiotu leczniczego. Z tego powodu uważam, że zawsze w protokole operacyjnym powinny się znaleźć informacje o:
•    zapoznaniu się z dokumentacją medyczną, zgodą pacjenta na zabieg i ustalonym wcześniej zakresem zabiegu („Po przywiezieniu pacjenta na salę operacyjną zapoznano się z dokumentacją medyczną, potwierdzono, że w dokumentacji znajduje się podpisana zgoda na zabieg [nazwa] i ustalono, że pacjent ma być operowany z powodu [przyczyna]”). Tego rodzaju wpis ma znaczenie, ponieważ dowodzi staranności operatora oraz wymusza weryfikację, czy w dokumentacji medycznej pacjenta są wszystkie niezbędne dokumenty (przede wszystkim podpisana zgoda na zabieg);
•    przygotowaniu pola operacyjnego do zabiegu i odkażeniu miejsca operowanego („Po odsłonięciu okolicy [sprecyzowanie] umyto miejsce planowanej operacji oraz odkażono płynem [nazwa]”). Podmiot lecznicze są często pozywane z tytułu tzw. zakażeń szpitalnych i taki wpis zabezpiecza przed zarzutem, że zespół operacyjny dochował procedur dekontaminacji miejsca operowanego przed zabiegiem;
•    oceny uwidocznionych struktur anatomicznych. Taki wpis jest ważny z dwóch powodów. Po pierwsze, zwłaszcza w przypadku wykonywania operacji trudnych istnieje ryzyko wystąpienia powikłań operacyjnych, polegających na niezawinionym uszkodzeniu innych organów lub narządów niż organ operowany. W takiej sytuacji wpis o zmienionej anatomii narządów wewnętrznych (np. wskutek nacieków nowotworowych lub procesów chorobowych) może mieć istotne znaczenie dla oceny staranności lekarza wykonującego zabieg lub trudności sytuacji, z którą musiał się on zmierzyć. Po drugie, w przypadku stwierdzenia prawidłowej struktury organów wewnętrznych lub braku uwidocznienia nieprawidłowości możemy wskazać, że w zakresie możliwym do oceny operator ocenił pole operacyjne a później stwierdzone nieprawidłowości nie były możliwe do wykrycia w momencie zabiegu;
•    objętości utraconej śródoperacyjnie krwi – ma to istotne znaczenie dla prowadzenia pozabiegowego nadzoru nad pacjentem, w szczególności tego na jakim poziomie może być hemoglobina i czy w pewnej odległości od operacji jej poziom ulega obniżeniu czy stabilizacji;
•    skontrolowaniu pola operacyjnego przed zamknięciem rany („Przed zamknięciem rany skontrolowano wzrokowo pole operacyjne, nie uwidaczniając żadnych aktywnych krwawień oraz materiałów operacyjnych”). Tego rodzaju wpis dowodzi, że operator dołożył należytej staranności i podjął działania ograniczające dwa istotne ryzyka dla pacjenta: pozostawienia niezauważonego aktywnego krwawienia oraz pozostawienia ciała obcego;
•    zapytaniu instrumentariuszki o zgodność materiałów operacyjnych („Po uzyskaniu od instrumentariuszki informacji o zgodności materiałów operacyjnych przystąpiono do zamykania rany operacyjnej”). W sprawach sądowych o pozostawienie ciała obcego w polu operacyjnym często są kontrowersje, kto w danej sytuacji miał liczyć materiał operacyjny. Tego rodzaju wpis dowodzi, że był to obowiązek instrumentariuszki, a operator dochował należytej staranności.
  Podsumowując, protokół operacyjny jest jednym z najważniejszych dowodów na przebieg operacji. Z tego powodu uważam, że dobry protokół operacyjny krok po kroku pokazuje, co robili operatorzy. Omówione powyżej informacje powinny być uzupełnieniem takiego protokołu operacyjnego.

Radosław Tymiński 

Komentarze

Korzystanie z witryny bez zmiany ustawień przeglądarki oznacza akceptację polityki cookies i zastrzeżenia prawne.