W dniu 28 kwietnia 2016 r. prezes Najwyższej Izby Kontroli zatwierdził raport NIK nt. tworzenia i udostępniania dokumentacji w podmiotach leczniczych. Warto zapoznać się bliżej z tym raportem, ponieważ w istotny sposób obnaża słabości dokumentacji medycznej kontrolowanych podmiotów leczniczych i wskazuje na zagrożenia dla lekarzy związane z nieprawidłowym prowadzeniem dokumentacji medycznej.

  W wielu sprawach sądowych pojawia się zagadnienie odmowy przyjęcia pacjenta do szpitala. Najczęściej chodzi o sytuację, w której lekarz po zbadaniu pacjenta nie widział wskazań do hospitalizacji i odesłał go do domu, a pacjent potem zmarł (np. zator tętnicy krezkowej czy NZK). W takim przypadku w ocenie prawidłowości postępowania lekarza z IP bardzo ważną rolę odgrywa dokumentacji medyczna, a szczególnie wydawana pacjentowi informacja.

Ostatnio zwrócił się do mnie jeden z użytkowników strony z pytaniem, czy przepisy prawa regulują elementy opisu wizyty pacjenta, które muszą być wpisywane do dokumentacji medycznej. Pytanie powstało na kanwie tego, że dokumentacja medyczna tego lekarza została podczas kontroli zakwestionowana właśnie w zakresie prawidłowości opisu wizyty. Odpowiadając na to pytanie, trzeba jednoznacznie stwierdzić, że istnieją treści, które zawsze muszą być wpisywane do dokumentacji medycznej.

Ostatnio natknąłem się na bardzo ważne orzeczenie sądowe, któremu warto poświęcić trochę uwagi. Sprawa jest ciekawa ze względu na mechanizmy, które zostały w niej uruchomione.

Ponad dwa lata temu opublikowałem post, który wzbudził żywą dyskusję wśród użytkowników mojej strony oraz spowodował ciekawą korespondencję z niektórymi z nich – pt. 6 wpisów w dokumentację medyczną, które mogą pomóc uratować prawo wykonywania zawodu (tutaj). Po prawie dwóch kolejnych latach doświadczeń w bronieniu lekarzy we wszystkich rodzajach spraw (cywilnych, zawodowych, karnych) warto dodać kolejne wpisy w dokumentacji medycznej, które mogą mieć ogromne znaczenie w sprawie sądowej:

  Lekarze są uprawnienie do wydawania różnego rodzaju orzeczeń o stanie zdrowia: skierowań, recept, zaświadczeń, opinii, zwolnień itd. Zagadnienia związane z wydawaniem tych orzeczeń uregulowano w art. 42 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty (dalej: u.z.l.).

  Ostatnio zwrócono się do mnie z pytaniem, czy to prawda, że istnieją takie okoliczności dotyczące pacjenta, których lekarz-psychiatra nie może odnotować w dokumentacji medycznej. Odpowiadając na to pytanie, trzeba potwierdzić, że to prawda. Niektórych informacji uzyskanych od pacjenta lekarz-psychiatra lub lekarz, który podejmuje czynności wynikające z ustawy o ochronie zdrowia psychicznego (dalej: lekarz-psychiatra), nie może odnotować w dokumentacji medycznej.

Dość często lekarze pytają mnie o to, kto jest najtrudniejszym przeciwnikiem lekarza i jego obrońcy na sali sądowej. Na takie pytania odpowiadałem zazwyczaj, że każda sprawa jest inna i nie da się tego powiedzieć, jednakże teraz myślę, iż można precyzyjnie nazwać naszego najtrudniejszego przeciwnika. Tytułem przykładu można wskazać, że:

W jednym z e-mail, które niedawno otrzymałem, poruszono następujące zagadnienie: „Do mojej przychodni jest zapisana rodzina, w której rodzice się rozwodzą. W związku z tym często zdarza się sytuacja, że matka kseruje dokumentację, a za chwilę ojciec żąda od nas ponownie ksera dokumentacji. Czy mamy obowiązek wydawania tej samej dokumentacji im obojgu? Czy mogą żądać od nas dokumentacji medycznej po każdej wizycie? Ostatnio zaś matka (z innej rodziny) złożyła pisemne oświadczenie o zakazie udostępnienia dokumentacji medycznej ojcu, z którym się rozwiodła. Jaka jest wartość prawna tego oświadczenia?”.

Podczas ostatniego kongresu Prawo kontra lekarz pediatra (Akademia po Dyplomie), który odbył się w Warszawie 7 czerwca 2014 r., kilka osób pytało, czy pod wypisem pacjenta ze szpitala zawsze musi się podpisać dwóch lekarzy. Odpowiedź na to wydawałoby się proste pytanie wymaga dokonania kilku uwag wprowadzających

   Odpowiadając na tytułowe pytanie: to zależy od sytuacji. Żeby wyjaśnić dokładnie ten problem, trzeba przybliżyć przepisy dotyczące stwierdzania zgonu. Wątpliwości związane z wystawianiem karty zgonu są duże, gdyż przepisy regulujące to zagadnienie liczą już ponad 50 lat i nie są dostosowane do współczesnych czasów. W rozporządzeniu Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 3 sierpnia 1961 r. w sprawie stwierdzania zgonu i jego przyczyny (Dz. U. Nr 39, poz. 202) od czasu jego wydania nie dokonano żadnych zmian. Z tego powodu rozporządzenie to odwołuje się do instytucji już nieistniejących np. Milicji Obywatelskiej, prezydium rady narodowej, gromady (jednostka administracyjna, obejmująca kilka wsi). W praktyce powoduje to, że wiele przepisów tego rozporządzenia stało się niewykonalne.

Kilka osób ostatnio pytało, czyje są wyniki badań diagnostycznych: pacjenta czy podmiotu leczniczego. Zanim odpowiem, podkreślę jednak, że nie ma przepisów wprost regulujących to zagadnienie, dlatego odpowiedź można uzyskać dopiero na podstawie analizy wielu przepisów. Odpowiadając na to pytanie, można rozróżnić dwie sytuacje, w których są inni właściciele wyników badań:

Czym jest dokumentacja medyczna dla sądu? Co zgodnie z prawem zawsze musi być w dokumentacji medycznej? Na czyją korzyść są odczytywane braki w dokumentacji medycznej? Jak zabezpieczyć się przed nieusprawiedliwionymi roszczeniami pacjentów? Jednym zdaniem - zapraszam na kurs dla lekarzy z prowadzenia dokumentacji medycznej, który będę prowadził. Szczegłowe informacje na stronach organizatora firmy Medical Tribune (bezpośredni link tutaj).

Ostatnio kilka osób zwróciło się do mnie z prośbą o wyjaśnienie wątpliwości dotyczących podpisywania się pacjenta w dokumentacji medycznej. Jak napisała jedna z użytkowniczek mojej strony: „Wpisałam w dokumentację medyczną informacje o działaniach niepożądanych leków, w szczególności o konieczności rygorystycznego ich przyjmowania i niespożywania alkoholu, gdyż wiem, że pacjent pije i jest niesubordynowany. Niemniej mam wątpliwość, czy sąd uzna takie wpisy za wystarczające, zwłaszcza, że pacjent nie chciał podpisać się w dokumentacji medycznej, że ostrzegałam go przed niebezpieczeństwem łączenia tych leków z alkoholem i przed skutkami czasowego zaprzestania leczenia”.

Bardzo często pozywani są zabiegowcy, w szczególności chirurdzy i ortopedzi, których najczęściej prawnicy próbują łapać na braku pewnych informacji w dokumentacji medycznej. Poniżej przedstawiam 6 wpisów do dokumentacji medycznej, które mogą być kluczowe dla rozstrzygnięcia pewnego rodzaju spraw sądowych, w których pozwanymi są zabiegowcy. Szczegółowego omówienia znaczenia prawnego tych wpisów dokonuję w cyklu Dokumentacja medyczna, który ukazuje się na łamach „Medycyny po Dyplomie”.

Pomagając lekarzom w sprawach sądowych zorientowałem się, że bardzo często wieloletni proces toczy się dlatego, iż do dokumentacji medycznej nie wpisano jednego zdania. Poniżej przedstawiam 6 wpisów do dokumentacji medycznej, które mogą być kluczowe dla rozstrzygnięcia pewnego rodzaju spraw sądowych. Szczegółowego omówienia znaczenia prawnego tych wpisów dokonuję w cyklu Dokumentacja medyczna, który ukazuje się na łamach „Medycyny po Dyplomie”.

Zgodnie z przepisami ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz. U. z 2009 r. Nr 52, poz. 417 ze zm., dalej: u.p.p.), podstawową osoba uprawnioną do dostępu do dokumentacji medycznej jest sam pacjent (art. 23 ust. 1 u.p.p.). Należy jednak podkreślić, że ustawa o prawach pacjenta przewiduje również, że prawo wglądu w dokumentację medyczną pacjent mają także: przedstawiciele ustawowi pacjenta, osoby upoważnione przez pacjenta (art. 26 ust. 1 u.p.p.) oraz inne podmioty szczególne (np. Narodowy Fundusz Zdrowia, organy rentowe, wojewódzkie komisje do spraw orzekania o zdarzeniach medycznych, konsultanci krajowi i wojewódzcy).

Zgodnie z przepisami ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz. U. z 2009 r. Nr 52, poz. 417 ze zm., dalej: u.p.p.) w dokumentacji medycznej musi się znaleźć opis stanu zdrowia pacjenta (art. 23 ust. 1 u.p.p., art. 25 pkt 3 u.p.p.). W praktyce lekarze bardzo często zapominają o opisywaniu stanu zdrowia pacjenta i narażają się przez to na zarzut niezbadania pacjenta ewentualnie fragmentarycznego potraktowania pacjenta.

W jednym z pytań, które do mnie trafiło, lekarz poruszył problem, często spotykany w praktyce. Otóż pacjent zażądał wglądu do dokumentacji medycznej, a następnie jej kserokopii. Po dwóch dniach pacjent przyszedł i zażądał jeszcze odpisu dokumentacji medycznej. Lekarz pyta, czy ma obowiązek wydawać odpis, jeżeli wcześniej wydał pacjentowi już ksero i umożliwił przejrzenie dokumentacji medycznej.

Zgodnie z art. 26 ust. 2 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz. U. z 2009 r. Nr 52, poz. 417 ze zm.), „Po śmierci pacjenta, prawo wglądu w dokumentację medyczną ma osoba upoważniona przez pacjenta za życia”. Z przepisu tego wprost wynika, że jedynie osoba upoważniona za życia przez samego pacjenta ma prawo wglądu w jego dokumentację medyczną po śmierci pacjenta. Tym samym nawet najbliższa rodzina (pojęcie to nie jest pojęciem prawnym, lecz potocznym pod którym najczęściej rozumie się dzieci oraz małżonka), o ile dane osoby nie zostały upoważnione przez pacjenta, nie ma zasadniczo prawa wglądu w dokumentację medyczną pacjenta po jego śmierci.