Od jednego z użytkowników mojej strony otrzymałem bardzo ciekawe pytanie, dotyczące tego, czy na żądanie (lub prośbę) pacjenta lekarz może pewnych informacji nie wpisywać do dokumentacji medycznej. Autor pytania zaznaczył, że regularnie spotyka się z taką sytuacją i zawsze jest ona trudna i dla niego, i dla pacjenta. Co oczywiste, sytuacja taka może rodzić konflikt na linii pacjent-lekarz. W praktyce przypadki takie nie są wcale odosobnione. Najczęściej pacjenci nie chcą wpisywania informacji, których ujawnienie wobec różnych osób mogłoby postawić ich w niezręcznej sytuacji: niepełnoletnia pacjentka prosi ginekologa o niewpisywanie, że nie jest dziewicą; kierowca z rozpoznaną cukrzycą prosi o nieodnotowanie, że miewa epizody hipoglikemii; pacjent żąda usunięcia wpisu, że zachowuje się agresywnie itd.

Dziś chciałbym zająć się kwestią, która pojawiła się na V Kongresie Prawa Medycznego, ponieważ wkrótce będzie ona miała ogromne znaczenie dla lekarzy. Chodzi o niedawną zmianę przepisów dotyczących tajemnicy lekarskiej. Krótko przypominając: w dniu 5 sierpnia 2016 r. weszła w życie nowelizacja ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty, zgodnie z którą lekarz jest związany tajemnicą zawodową również po śmierci pacjenta, chyba że zgodę na ujawnienie tajemnicy wyrazi osoba bliska w rozumieniu art. 3 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta. Temat nowelizacji i wywołanych przez nią kontrowersji został znakomicie przedstawiony przez mec. Jolantę Budzowską (więcej informacji tutaj) oraz dra n. med. Jerzego Friedigera. Prelegenci obnażyli wszystkie wady regulacji, w szczególność podkreślając jej niejednoznaczność.

Po serii wpisów dotyczących znaczenia dokumentacji medycznej w sprawach sądowych (zob. np. tutaj i tutaj) wielu lekarzy zwróciło się do mnie z pytaniem, czemu dokumentacja medyczna jest taka ważna. Co więcej, niektórzy czytelnicy mojego bloga – słusznie – zauważyli, że polskie prawa nie zna hierarchii dowodów, zgodnie z którą jeden dowód jest ważniejszy od drugiego. Zasadnie więc pyta jeden z użytkowników, „na jakiej podstawie przypisuje Pan tak istotną rolę dokumentacji medycznej, skoro nie wynika ona ani z przepisów prawnych, ani z orzecznictwa sądowego”. Poniżej postaram się odpowiedzieć na to niezwykle ważne pytanie i podać 6 powodów, dla których moim zdaniem dokumentacja medyczna jest dowodem najważniejszym.

Dość często we wpisach w tym blogu poruszam problem dokumentacji medycznej (zob. np. ważne wpisy do dokumentacji, dokumentacja wg NIK-u, najtrudniejszy przeciwnik na sali sądowej, dokumentacja medyczna a ocena staranności lekarskiej), bo jest to jeden z najważniejszych dowodów w sprawach sądowych. Dziś napiszę o fałszowaniu dokumentacji medycznej, ponieważ często otrzymuję pytania o konkretne sytuacje, dotyczące wypełnienia dokumentacji medycznej. Pytający często mają wątpliwość, czy dane działanie, związane z dokumentacją medyczną, jest prawidłowe. Poniżej odpowiedzi na najczęściej zadawane pytania i wskazanie praktyk, które sądy uznają za fałszowanie dokumentacji medycznej, a więc przestępstwo z art. 271 § 1 k.k., za które grozi do 5 lat pozbawienia wolności.

Jak obiecałem w jednym z poprzednich postów (patrz: tutaj), będę zamieszczał sukcesywnie artykuły dotyczące ważnych wpisów do dokumentacji medycznej dla różnych specjalizacji. Kilka lat temu zamieściłem post o 6 wpisach, które mogą uratować PWZ (tutaj) oraz o 6 ważnych wpisach dla zabiegowców (patrz: tutaj), które spotkały się z Państwa dużym odezwem (nota bene jeszcze raz dziękuję za wszystkie komentarze, e-maile i wiadomości w tej sprawie). Dziś, po kolejnych doświadczeniach sądowych oraz wielu rozmowach z zabiegowcami, chciałbym dodać kilka istotnych wpisów dla chirurgów i ortopedów. Temat ten jest moim zdaniem bardzo aktualny, ponieważ ortopedzi i chirurdzy są na drugim miejscu pod względem liczby wytaczanych spraw sądowych, ustępując miejsca tylko położnikom.

  Jak wynika z orzecznictwa sądowego, dokumentacja medyczna jest kluczowym dowodem, ponieważ jej właściwe prowadzenie świadczy o staranności lekarza (zob. wyrok Sądu Apelacyjnego w Białymstoku z dnia 15 maja 2015 r., sygn. akt I ACa 1077/14). Tym samym warto odnotowywać różne istotne informacji w dokumentacji, gdyż mogą być ważnym argumentem w sprawie sądowej. Oprócz wpisów o charakterze ogólnym (patrz: tutaj) w dokumentacji powinny się znaleźć wpisy, odnoszące się do specyfiki danej specjalizacji. Niniejszym artykułem otwieram cykl postów o ważnych wpisach do dokumentacji medycznej dla poszczególnych specjalizacji. Dziś diabetologia.

Ostatnio jeden z użytkowników mojej strony zadał ciekawe pytania, dotyczące interpretacji przepisów rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 20 września 2012 r. w sprawie standardów postępowania medycznego przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych z zakresu opieki okołoporodowej sprawowanej nad kobietą w okresie fizjologicznej ciąży, fizjologicznego porodu, połogu oraz opieki nad noworodkiem (dalej: r.s.f.). Lekarz ten zapytał o to, czy plan opieki przedporodowej i plan porodu powinien być podpisany przez ciężarną.

  W zeszłym tygodniu otrzymałem następujące pytanie od jednego z użytkowników strony: „Czy mamy obowiązek, jako lekarz POZ, uzupełniać tzw. karty kolonijne, na których zamieszczone są oświadczenia, że dziecko nie ma przeciwwskazań zdrowotnych do uczestniczenia w kolonii lub innym zorganizowanym wypoczynku?”. Zdaniem piszącego do mnie lekarza, problem z wypisywaniem tych kart polega na tym, że on nie wie na jaki rodzaj obozu dziecko wyjeżdża i nie ma podstaw do stwierdzania przeciwwskazań do uczestniczenia w określonych zajęciach.

  W dniu 28 kwietnia 2016 r. prezes Najwyższej Izby Kontroli zatwierdził raport NIK nt. tworzenia i udostępniania dokumentacji w podmiotach leczniczych. Warto zapoznać się bliżej z tym raportem, ponieważ w istotny sposób obnaża słabości dokumentacji medycznej kontrolowanych podmiotów leczniczych i wskazuje na zagrożenia dla lekarzy związane z nieprawidłowym prowadzeniem dokumentacji medycznej.

  W wielu sprawach sądowych pojawia się zagadnienie odmowy przyjęcia pacjenta do szpitala. Najczęściej chodzi o sytuację, w której lekarz po zbadaniu pacjenta nie widział wskazań do hospitalizacji i odesłał go do domu, a pacjent potem zmarł (np. zator tętnicy krezkowej czy NZK). W takim przypadku w ocenie prawidłowości postępowania lekarza z IP bardzo ważną rolę odgrywa dokumentacji medyczna, a szczególnie wydawana pacjentowi informacja.

Ostatnio zwrócił się do mnie jeden z użytkowników strony z pytaniem, czy przepisy prawa regulują elementy opisu wizyty pacjenta, które muszą być wpisywane do dokumentacji medycznej. Pytanie powstało na kanwie tego, że dokumentacja medyczna tego lekarza została podczas kontroli zakwestionowana właśnie w zakresie prawidłowości opisu wizyty. Odpowiadając na to pytanie, trzeba jednoznacznie stwierdzić, że istnieją treści, które zawsze muszą być wpisywane do dokumentacji medycznej.

Ostatnio natknąłem się na bardzo ważne orzeczenie sądowe, któremu warto poświęcić trochę uwagi. Sprawa jest ciekawa ze względu na mechanizmy, które zostały w niej uruchomione.

Ponad dwa lata temu opublikowałem post, który wzbudził żywą dyskusję wśród użytkowników mojej strony oraz spowodował ciekawą korespondencję z niektórymi z nich – pt. 6 wpisów w dokumentację medyczną, które mogą pomóc uratować prawo wykonywania zawodu (tutaj). Po prawie dwóch kolejnych latach doświadczeń w bronieniu lekarzy we wszystkich rodzajach spraw (cywilnych, zawodowych, karnych) warto dodać kolejne wpisy w dokumentacji medycznej, które mogą mieć ogromne znaczenie w sprawie sądowej:

  Lekarze są uprawnienie do wydawania różnego rodzaju orzeczeń o stanie zdrowia: skierowań, recept, zaświadczeń, opinii, zwolnień itd. Zagadnienia związane z wydawaniem tych orzeczeń uregulowano w art. 42 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty (dalej: u.z.l.).

  Ostatnio zwrócono się do mnie z pytaniem, czy to prawda, że istnieją takie okoliczności dotyczące pacjenta, których lekarz-psychiatra nie może odnotować w dokumentacji medycznej. Odpowiadając na to pytanie, trzeba potwierdzić, że to prawda. Niektórych informacji uzyskanych od pacjenta lekarz-psychiatra lub lekarz, który podejmuje czynności wynikające z ustawy o ochronie zdrowia psychicznego (dalej: lekarz-psychiatra), nie może odnotować w dokumentacji medycznej.

Dość często lekarze pytają mnie o to, kto jest najtrudniejszym przeciwnikiem lekarza i jego obrońcy na sali sądowej. Na takie pytania odpowiadałem zazwyczaj, że każda sprawa jest inna i nie da się tego powiedzieć, jednakże teraz myślę, iż można precyzyjnie nazwać naszego najtrudniejszego przeciwnika. Tytułem przykładu można wskazać, że:

W jednym z e-mail, które niedawno otrzymałem, poruszono następujące zagadnienie: „Do mojej przychodni jest zapisana rodzina, w której rodzice się rozwodzą. W związku z tym często zdarza się sytuacja, że matka kseruje dokumentację, a za chwilę ojciec żąda od nas ponownie ksera dokumentacji. Czy mamy obowiązek wydawania tej samej dokumentacji im obojgu? Czy mogą żądać od nas dokumentacji medycznej po każdej wizycie? Ostatnio zaś matka (z innej rodziny) złożyła pisemne oświadczenie o zakazie udostępnienia dokumentacji medycznej ojcu, z którym się rozwiodła. Jaka jest wartość prawna tego oświadczenia?”.

   Odpowiadając na tytułowe pytanie: to zależy od sytuacji. Żeby wyjaśnić dokładnie ten problem, trzeba przybliżyć przepisy dotyczące stwierdzania zgonu. Wątpliwości związane z wystawianiem karty zgonu są duże, gdyż przepisy regulujące to zagadnienie liczą już ponad 50 lat i nie są dostosowane do współczesnych czasów. W rozporządzeniu Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 3 sierpnia 1961 r. w sprawie stwierdzania zgonu i jego przyczyny (Dz. U. Nr 39, poz. 202) od czasu jego wydania nie dokonano żadnych zmian. Z tego powodu rozporządzenie to odwołuje się do instytucji już nieistniejących np. Milicji Obywatelskiej, prezydium rady narodowej, gromady (jednostka administracyjna, obejmująca kilka wsi). W praktyce powoduje to, że wiele przepisów tego rozporządzenia stało się niewykonalne.

Kilka osób ostatnio pytało, czyje są wyniki badań diagnostycznych: pacjenta czy podmiotu leczniczego. Zanim odpowiem, podkreślę jednak, że nie ma przepisów wprost regulujących to zagadnienie, dlatego odpowiedź można uzyskać dopiero na podstawie analizy wielu przepisów. Odpowiadając na to pytanie, można rozróżnić dwie sytuacje, w których są inni właściciele wyników badań:

Czym jest dokumentacja medyczna dla sądu? Co zgodnie z prawem zawsze musi być w dokumentacji medycznej? Na czyją korzyść są odczytywane braki w dokumentacji medycznej? Jak zabezpieczyć się przed nieusprawiedliwionymi roszczeniami pacjentów? Jednym zdaniem - zapraszam na kurs dla lekarzy z prowadzenia dokumentacji medycznej, który będę prowadził. Szczegłowe informacje na stronach organizatora firmy Medical Tribune (bezpośredni link tutaj).